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【摘要】 目的 探讨手术切开复位治疗跟骨粉碎性骨折的临床效果。方法 采用手术切开复位治疗跟骨粉碎性骨折46例（49足），术中减少软组织的剥离及牵拉，以保护局部血供，尽量争取跟骨解剖复位，用可塑形钛钢板内固定，部分患者取自体髂骨植骨，术后患者早期活动关节，视X线照片情况逐渐下地负重锻炼。结果 按Maryland足部评定标准：优20例，良18例，可3例，差2例。结论 跟骨粉碎性骨折采取手术切开复位内固定术治疗是恢复患足功能，提高骨折愈合率的有效方法，本组治疗临床效果是满意的。
【关键词】 跟骨粉碎骨折；切开复位；骨折内固定
跟骨是足部最大的跗骨，跟骨骨折是跗骨骨折中最常见的骨折之一，约占全部跗骨骨折的60％。跟骨由于解剖结构复杂及周围组织的特殊性，造成跟骨骨折后其关节面容易塌陷，给临床上的治疗带来较大困难，如术前术后处理治疗不当，可能会引起严重并发症，直接影响后期的功能恢复［1］。我院自2004年8月—2007年6月共收治跟骨粉碎性骨折46例，采用手术切开复位可塑形钛钢板内固定治疗，收到满意效果，现报告如下。
1 临床资料
本组患者46例（49足），其中男30例，女16例；年龄最大63岁，最小19岁，平均28.9岁。单侧骨折43例，双侧骨折3例，左跟骨骨折25例（27足），右跟骨骨折21例（22足）。致伤原因：高处坠落伤30例，车祸伤7例，直接摔伤6例，其他伤3例。骨折按Sanders［1］分型：Ⅱ型19足，Ⅲ型26足，Ⅳ型4足，全部为闭合骨折。49足(3例为双跟骨骨折)均采用手术切开复位内固定治疗。
2 治疗与结果
2.1 治疗方法 手术最佳时机一般为伤后7～10天，因此时足部肿胀已逐步消退。手术取跟骨外侧“L”形切口进入，骨膜下锐性分离向上掀开组织瓣，显露出跟骨的关节面，同时显露距下关节和跟骰关节，以利骨折复位。在剥离皮瓣时注意应紧贴跟骨外侧壁进行，尽量不要过多剥离皮瓣，减少对皮肤血运的破坏，以免造成术后皮瓣血循环障碍以致皮肤坏死，剥离时还应避免损伤腓肠神经和腓骨长短肌，充分暴露出骨折部位后，用斯氏针穿过跟骨结节，将跟骨结节向后内下方稍旋转牵引，翻开跟骨外侧骨块，将跟骨塌陷明显处撬起恢复其关节面，同时恢复跟骨交叉角和跟骰关节，正确复位塌陷的跟距关节面，使其尽可能保持关节面平整，再将翻开的跟骨外侧骨块复位，同时双侧挤压纠正跟骨体的长度、宽度、高度及Bohler角，术中复位时不可随意摘除游离骨块。在确认跟骨骨折及跟距关节复位的情况下，用可塑形钛钢板或松质骨螺钉固定骨折块。如关节面存在间隙而又不稳定，可取自体髂骨植骨充填空腔以保持支撑，增加内固定的稳定性。取出临时固定的斯氏针，检查固定满意后反复冲洗伤口干净，切口内置引流条，全层缝合伤口，加压包扎。术后患肢用石膏托固定，抬高患肢，引流条术后48～72h拔出，常规静脉用抗生素5～7天。手术后嘱患者行患肢膝关节及足趾关节伸屈活动，疼痛缓解即开始行踝关节活动，3～4个月视X线照片骨性愈合后方可下地行走并逐渐负重锻炼。
2.2 结果 本组手术切开治疗跟骨粉碎性骨折49足，术后伤口感染2例（4％），1例切口皮缘轻度坏死（2％），经局部换药伤口愈合。本组病人43例获得随访，随访时间为6～27个月，跟骨骨折全部愈合。按Maryland足部评定标准［2］：优20例（无疼痛，行走正常），良18例（有轻微行走疼痛，行走基本正常），可3例（有明显行走疼痛，跟骨有部分畸形愈合），差2例（行走明显疼痛并伴有跛行，跟骨畸形愈合并有骨赘形成）。本组病人优良率为88.4％。
3 讨论
3.1 手术适应证及术中应注意的问题 近年来，手术切开复位内固定术治疗跟骨骨折，以达到恢复距下关节和跟骨形状已被多数学者所接受，认为凡关节面移位较大的关节内骨折均可手术治疗。跟骨粉碎性骨折因其解剖结构的特殊性，骨折后易造成跟距关节面塌陷跟骨变形，手术切开复位可在直视下将跟骨的长度、宽度及Bohler角同时恢复到正常范围，以减少术后创伤性关节炎并发症的发生，避免创伤性关节炎而引起的行走疼痛。术中对于骨折处空腔是否植骨的问题，我们体会是如果骨折部位空腔较大，骨折塌陷明显，复位后可取自体髂骨填充，这样能够对骨折块起到支撑作用，也可充填跟骨骨折体的空虚，有利于术后骨折愈合。如骨折复位后对位好，关节面平整，骨折空腔较小，尽量不要植骨，以减少病人的痛苦。在手术操作过程中应尽量不要使皮肤与皮下组织分离，用全厚皮瓣进行剥离，以确保皮瓣的血液循环，术中注意不要过度牵拉皮肤，以致术后皮肤发生坏死的几率增加。尽量争取缩短手术时间，这样也缩短了止血带的使用时间，对骨折和皮肤的愈合是有益的。术毕伤口内放置引流条，拔出时间适当延长，我们体会在72h内拔出引流条是可行的，以避免术后创口内形成血肿，对伤口造成感染。
3.2 并发症的防治 跟骨粉碎性骨折因骨折块移位易造成皮肤受压而引起皮肤坏死，所以感染是粉碎性跟骨骨折最严重并发症，术前、术中、术后预防并发症的发生至关重要。首先要掌握好手术时机，待局部肿胀逐步消退，皮肤出现皱褶时再手术，一般7～10天为宜。如果局部肿胀较严重经一般处理肿胀难消退者，可用20％甘露醇脱水剂静脉滴注，使肿胀尽快消退，力争早期手术，以利骨折早日愈合。对局部肿胀明显，短时间软组织难以恢复者，可采取简单的内固定加外固定的方法进行，以达到恢复关节面为主要目的。手术中要尽量避开腓肠神经，特别是需延长手术切口时更应小心，同时注意减少过度牵拉皮瓣，避免腓肠神经和腓骨长短肌的损伤。为减少距下关节炎的发生，手术中将骨折解剖复位并进行可靠的内固定，使关节面平整，以上方法都能有效减少或避免跟骨骨折术后并发症的发生。我们体会，比较严重的粉碎性跟骨骨折，特别是波及关节面的骨折，都可行手术切开复位内固定术，以恢复跟骨的解剖形态，更好地恢复足部的功能，这也是治疗跟骨粉碎性骨折较好的方法。
【参考文献】
1 陆裕朴，胥少汀，葛宝丰，等.实用骨科学.北京:人民军医出版社，1991，725－726.
2 Sanders R，Fortin P，Dipasquale T，et al.Operative treatment in 120 displaced intraarticular calcanerl fractures.Results using a prognostic computed tomography scen classification. Clin Orthop Relat Res， 1993，290：87－95.
(编辑：李 木)
作者单位：610081 四川成都，成都军区机关医院创伤显微外科中心