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【关键词】 外伤性十二指肠后壁破裂 漏诊
1 病历摘要
患者，男，56岁，因土墙蹋翻被埋2h入院。入院查体：体温38.2℃,呼吸22次/min,脉搏110次/min，血压90/50mmHg。神清，面色苍白，皮肤湿冷，心肺无异常。腰腹部及阴囊皮肤呈紫色，腹胀，全腹肌紧张，压痛反跳痛（+），以右上腹为著，肝脾触诊不满意，肝浊音界正常,移动性浊音可疑，肠鸣音消失。腹腔穿刺有少量淡红色不凝固液体。辅助检查:血红蛋白80g/L，尿常规正常。腹部立位X线片：麻痹性小肠梗阻，CT示：肠梗阻，腹腔内中等量积液。初步诊断：（1）腹内脏器损伤并出血性休克：（2）麻痹性肠梗阻。积极抗休克同时在气管插管全麻下剖腹探查：见腹腔内有约800ml淡红色液体，肝脾无损伤，小肠膨胀，大部肠壁呈紫色，可见散在瘀斑,右上腹十二指肠附近腹膜后血肿，大小约5cm×3cm×1cm。在距回盲部20cm处行空肠减压术，小肠系膜根部行普鲁卡因封闭，观察30min后，小肠蠕动好，血运良好，颜色变红，腹膜后血肿无增大。于右结肠旁沟及盆腔各放置一根橡皮引流管。术后第6天，患者出现呃逆、呕吐、腹胀，引流管内有含胆汁样液体流出。腹部CT及上消化道泛影葡胺造影检查，见十二指肠降段以上胃肠道扩张，胰头部腹膜后泛影葡胺显影，腹膜后血肿,大小约10cm×8cm×3cm。分析为十二指肠降段后壁破裂，腹膜后血肿。压迫致十二指肠不完全性梗阻，再次气管插管全麻下剖腹探查，见十二指肠降段后壁有一约0.5cm的裂口，行血肿清除，十二指肠后壁修补加胃空肠造瘘，有效的十二指肠减压，TPN支持治疗，1个月后治愈出院。
2 体会
本例十二指肠后壁破裂漏诊的原因是:（1）十二指肠大部分位于腹膜后,受右侧肋弓及腹腔内其他脏器的覆盖,位置较深,损伤的机会少,仅占腹部外伤的3%～5%［1］,而且容易被邻近器官或全身合并伤的临床表现所掩盖,有报道其术前误诊,漏诊率高达25%～30%［2］。（2）十二指肠降段位于后腹膜消化液不能直接进入腹腔,使早期诊断更为困难。（3）对多发伤认识不足,本例只满足于腹膜后血肿,肠壁挫伤的诊断,对上腹部血肿缺乏认识,未能对十二指肠探查而漏诊。故我们得到的教训是:（1）对腹部闭合性损伤的病人对病情应动态检查与观察,不能仅满足于入院时的第一次诊断结果。（2）剖腹探查时应充分认识右上腹膜后血肿的意义,若术中发现腹膜后血肿,游离气体和胆汁染色,应考虑腹膜后十二指肠破裂［3］。（3）当术中难以判断有无十二指肠损伤时,可从胃管注入美蓝或低浓度双氧水,观察十二指肠周围有无蓝染或小气泡外溢,协助诊断。
【参考文献】
1 黄洁夫.腹部外科.北京:人民卫生出版社，2001,814.
2 郑凯.十二指肠损伤的手术选择.中国普通外科杂志，1999,7(5):276.
3 杨风云，刘回耀，林君.十二指肠损伤的CT表现(附12例报告).浙江临床医学，2007,9(1):123.
(编辑：张 犁)
作者单位：671005 云南大理，大理市凤仪医院外科