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【摘要】 目的 探讨骨折合并脂肪栓塞综合征(fat embolism syndrom，FES) 早期诊断和治疗的临床应用价值。方法 2003年1月—2008年12月共收治此类患者9例，按照Gurd标准分型：暴发型0例，完全型7例，不完全型2例。结果 9例痊愈，至2008年12月底健在9例患者中7例骨折已愈合，2例正处恢复中。结论 骨折合并脂肪栓塞综合征(fat embolism syndrom，FES) 的早期诊断和治疗大大降低了患者的死亡率，有很高的临床应用价值。
【关键词】 脂肪栓塞综合征；骨折；早期；诊断；治疗
脂肪栓塞综合征(fat embolism syndrom，FES)是骨折最严重的并发症之一，早期诊断和治疗比较困难。笔者自2003年1月—2008年12月共收治此类患者9例，经抢救后9例治愈，无一例死亡。现分析报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 男6例，女3例，年龄19～69岁，平均32岁。致伤原因：交通事故伤7例，坠落伤2例。骨折部位：双侧股骨干骨折3例，股骨干伴胫腓骨骨折3例，骨盆骨折合并股骨骨折1例，股骨粗隆间粉碎骨折2例。并发伤：4例有头部受伤史但影像学排除颅内实质性病变，2例胸部受伤但CT未见肺部病变。受伤至FES出现症状时间分别为12～50h，平均25.1h。
1.2 临床表现及诊断 所有患者除骨折局部症状外，9例起始表现为呼吸困难、咯痰、神软乏力，烦躁不安，嗜睡；继之出现发热，紫绀，脉快；5例患者昏迷；8例患者出现双肩腋前方皮肤出血点；2例患者小便失禁；5例肺部闻及湿啰音。血气分析9例均表现为低氧血症（PaO2＜8.0kPa)，9例血红蛋白及血小板均不同程度进行性下降。5例胸片有暴风雪影像；7例出现FES后肺部CT提示湿肺样改变。8例患者血沉明显上升，7例患者小便脂肪滴阳性。按照Gurd标准［1］9例患者均具备两条或两条以上主要标准；至少具有二项次要标准；参考标准中体温：脉搏均符合。按照Sevitt分型：［1］暴发型0例，完全型7例，不完全型2例。
1.3 抢救方法 所有患者一旦出现FES症状后均行重症监护，面罩给氧。2例因呼吸困难进行加重行气管切开呼吸机间歇正压通气。急性期静滴GIK溶液500ml/d，低分子右旋糖酐500ml 1天1次，抑肽酶50万U 1天1次，地塞米松20mg 1天1次，连用3日后递减。适量应用利尿剂及脱水剂。昏迷患者鼻饲流汁，高热患者物理降温。每日查血常规，电解质及血气，及时纠正水、电解质紊乱，维持内环境稳定。视血像需要时予输新鲜全血或成分血。同时加强抗感染，积极防止其他并发症的产生。
2 治疗效果
9例痊愈。渡过急性期患者皮肤瘀血点于发病后4～7天消退，昏迷患者2～4天内清醒。1例患者醒转后易激怒，记忆力明显下降。胸片示肺部有病变者分别于起病后6～10天恢复正常。至2008年12月底健大9例患者中7例骨折已愈合，2例正处恢复中。
3 讨论
3.1 由于脂肪球的大小、数量、栓塞部位及发生栓塞的时间不同，FES的临床表现可能呈暴发型、完全型和不完全型 完全型的症状典型，有明确的潜伏期，目前文献报道的病例绝大部分属此种类型，但早期诊断并不容易，暴发型潜伏期短，死前诊断十分困难，患者立即发生意识障碍或呼吸衰竭而很快死亡，不完全型的发病率应居各型之首，但其症状轻微或仅有部分症状，极易漏诊或误诊。
3.2 Peltier认为创伤所致FES与机械因素及化学因素均有关［2］ 创伤后血管外脂肪可进入血流，形成脂栓；血内脂肪乳糜微粒凝集状态的改变亦可形成脂栓。脂栓可机械阻塞并释出游离脂肪酸损害机体内某个或多个器官，尤其肺、脑最易受损。肺部病变后机体缺氧可进一步加重其他器官的损伤。因此改善肺功能是治疗FES的关键。
3.3 FES的潜伏期诊断仍较困难 滕氏等报道［3］的肺微血管血和周围静脉血快速冷冻切片油红0染色镜检脂滴法是特异性较高且方便实用的诊断方法。尤其是对高度怀疑FES患者行多次周围静脉血快速冷冻切片油红0染色镜检脂滴法具有较高的诊断价值，且可借此与成人呼吸窘迫综合征(ARDS)相鉴别。但对骨折后出现呼吸困难而无法确诊为FES患者可按ARDS处理。
3.4 对该病认识不足是延误诊断的重要原因 据报道［1］股骨骨折FES发生率为7%；股骨、胫骨骨折FES发生率为8.75%，多发骨折为35%。我们同期收治股骨骨折患者315例，其发生率为4.13%(13／315)，远低于他人的报道，考虑同以下因素有关：（1)轻症的不安全型患者被漏诊，而轻症患者有自愈倾向。（2)多发伤患者只重视某些器官的原发创伤而忽视了FES对这些器官的潜在危害，以致部分多发伤患者原系死于FES而未能被发现［1］。Gurd 归纳脂肪栓塞临床诊断，分为主要标准、次要标准和参考标准。主要标准：皮下出血，呼吸系统症状和肺部X线病变，无颅脑外伤的神经症状；次要标准：动脉血氧分压低于8.0kPa、血红蛋白下降（10g以下）；参考标准：脉快、高热、血小板突然下降、尿中脂肪滴及少尿、血沉快、血清脂肪酶升高、血中游离脂肪滴。凡临床症状有主要标准两项以上，或是主要标准有一项，而次要或参考标准在四项以上者，可以确诊。故在治疗单纯骨折患者遇有呼吸困难、紫绀、高热、烦躁、嗜睡、非失血性脉快或昏迷等症状时，要想到FES。对骨折合并有肺、脑损伤患者出现上述症状时应将各器官的原发创伤症状与FES症状相鉴别。
3.5 对呼吸系统的支持疗法，改善机体供氧是治疗FES的基本方法 在此基础上某些老药新用已为部分学者重视。张氏报道［4］烟酸有抗脂肪分解，降低血液中甘油三酯及游离脂肪酸和抗血小板凝集作用，防治FES疗效较好。据实验证实［5］氢化可的松可改善血液粘滞度，提高动脉血氧分压，对FES有较大帮助。近有报道早期大剂量维生素C对改善FES预后效果较好。但是，目前尚未发现能直接代谢脂栓的药物。对骨折合并FES患者综合治疗要则为：（1)减少髓内脂肪继续进入血循形成脂栓。减少骨折患者的搬运，有效简单的骨折固定，整复时手法轻柔，条件许可者尽早手术内固定。（2)改善肺功能纠正缺氧。对严重呼吸困难者应尽早气管切开或插管辅以人工呼吸。必要时行呼气末正压通气以防肺不张。王氏实验证实［6］高压氧对FES有一定治疗作用。（3)抑制脂栓形成及脂肪酸的毒害作用。一旦怀疑有FES时可短时间大剂量应用地塞米松或氢化可的松，同时用抑肽酶、烟酸及大剂量维生素C等。（4)控制补液量，适度脱水利尿以保护脑组织；鼻饲流汁增加营养；重视水电解质平衡及原发病的处理。
【参考文献】
1 胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学.北京：人民军医出版社，2001，287-288.
2 Peltier LF．Fat，embolism：A current concept．Clin Orth Research，1969，66：24.
3 滕青山，张伯勋，朱新华．脂肪栓塞综合征早期诊断方法．中华创伤杂志，1996，12：119.
4 张伯勋，张群，卢世壁．烟酸注射液对脂肪栓塞综合征防治作用的实验研究．中华医学杂志，1996，76：9.
5 项良碧，邓向东，龚旭生，等．氢化可的松对脂肪栓塞综合征影响的实验研究．中华骨科杂志，1998，18：551.
6 王泰增，吕刚，金耀清．高压氧治疗脂肪栓塞综合征的实验研究．中华骨科杂志，1996，16：508.
(编辑：海 涛)
作者单位：443500 湖北长阳，长阳县人民医院骨科