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【摘要】 目的 探讨腹腔镜软管注吸取石法治疗胆管结石的治疗效果。方法 回顾性总结分析近2年来我院所做的20例腹腔镜软管注吸取石法治疗胆管结石的临床资料。结果 20例胆管结石病人的肝外胆管结石均一次取石成功，取石时间较腹腔镜下胆道镜网篮取石时间明显缩短。结论 腹腔镜软管注吸取石法治疗胆管结石是切实可行的。
【关键词】 腹腔镜；胆管结石
2007年2月—2009年2月，我科将传统的胆道取石手术中应用较为成熟的软管注吸取石法拓展到腹腔镜领域，并随机对20例胆管结石病人术中行腹腔镜软管注吸取石，效果满意，现报告如下。
1 临床资料
本组病人男12例，女8例；年龄26～78岁，平均60岁。胆总管下段结石8例（结石嵌顿2例），肝内外胆管多发结石8例，泥沙样结石4例；择期手术16例，急诊手术4例；术中胆道镜探查未见结石，本组病人均术后4～6周行T管造影并摄片，发现肝内2级胆管内残余结石1例，结石上方胆管轻度扩张，其余胆树正常，十二指肠均可见造影剂影，无胆道损伤。残余结石术后无明显症状。
2 方法
备粗细不等的T管数根（多使用16～22号），取T管长臂5～8cm，制作成软管。腹腔镜下胆总管切开后，夹出胆总管切口内可见结石，选直径稍小于胆总管内径的软管，将软管一端套于冲洗吸引器头上，另一端经胆总管切口插入胆总管下端或左右肝管，先用冲洗钮注入生理盐水，使胆总管稍扩张，当有液体从胆总管切口溢出时，利用回吸钮回吸液体，胆管内的结石就会随液体吸入软管内，结石一旦堵塞软管形成软管内负压力，借助负压力取出结石或将泥沙样结石吸入吸引器。
3 讨论
随着腹腔镜技术的发展，腹腔镜胆道取石术已经取得长足的进步，但是由于条件所限，临床上传统的取石器械无法使用，一般在胆道镜下使用取石篮或取石网取石，往往存在着取石困难或取石不彻底的问题。遇到这种情况，手术医师常应用硬质器械从腹壁戳孔插入胆道切口，经胆道取石，因每个个体的胆管走向及角度各有差异，硬质器械在经过腹壁戳孔和胆管切口后难以与胆管的走向及角度保持一致，用力不当容易造成胆道损伤；在夹取结石过程中也难达到绝对准确，所以也难以避免残余结石。而且在只有腹腔镜而不拥有胆道镜的很多基层医院，即使患者胆管结石的诊断明确，也很难开展腹腔镜下胆管取石。我们应用腹腔镜软管注吸取石法，较好地解决了这些问题。
相比硬质器械取石，置入软管基本上能与胆管的走向和角度保持一致，不会对胆管壁形成某个强力作用点，能减少对胆管的损伤，再者因为软管直径微小于胆管内径，结石在置入软管的过程中，基本上被挤套在软管口内或紧贴软管口，不需准确定位即能比较容易的利用吸引器回吸的负压力将结石取出。
根据流体力学伯努利方程所知，液体流动处压强大小应与液体的流速成反比，即局部的液体流速越快，其压强越小，软管注吸取石法是利用流体力学原理进行取石的。经软管注入生理盐水时，胆管内的结石就会在流动的液体内浮动，然后回吸液体，液体快速流回软管内，此时胆管内的压强大于软管内压强，也就把结石压入软管内，一旦结石把软管堵塞住就形成了软管内负压力，结石在负压力的作用下随软管一并取出［1］。
软管注吸取石法对清除泥沙样结石有独特的优势。传统的方法是腹腔镜下经戳孔插入普通橡胶导尿管用生理盐水冲洗，或直接将冲洗吸引器头插入胆管切口冲洗，此时液体流动的方向是向胆管内的，冲洗时胆管内的压强小，胆管外的压强大，从流体力学的理论上讲，结石是被冲向胆管内的。当拔出软管后，泥沙结石只能借助胆管壁的回缩力随液体流出，结石很难灌洗干净；即使冲净结石，也耗时较长。而我们使用软管注吸取石法，注入液体时泥沙结石随流动的液体漂动，回吸液体时，泥沙结石借助压强很容易回流到软管内，如此冲吸结合，反复几次，胆管内的泥沙结石很快吸取干净。我们在术中软管冲吸取石后通过胆道镜观察本组4例泥沙结石患者，经软管注吸取石法较传统方法取石更快，更彻底。
软管注吸取石法对取胆总管嵌顿结石也有较好的作用，结石嵌顿处局部组织有炎性水肿，取石网篮不易通过结石，强行通过则易造成胆道损伤；胆总管末端的结石嵌顿，取石网篮及硬质器械取石更加困难，捣碎结石或液电碎石后取石，极易造成胆总管损伤。软管注吸取石是把软管置到结石嵌顿处，注入生理盐水时，液体对胆总管产生均匀压力，使其扩张松动结石，然后回吸形成负压力，拖出结石，本组有2例取石成功；单纯以取石网篮套取较大结石时，因为“网动石不动”，往往较困难。结合软管注吸取石法，当取石网篮套石困难时，将取石网置于适当位置后张开网篮，用软管抵住结石后反复注吸使结石运动，通过网篮的张合及结石的运动，提高了套取结石的几率；Vater壶腹内的结石更不易取出，传统的办法就是通过胆道探子强行将结石推入十二指肠，这样就容易造成括约肌损伤和痉挛以致并发胰腺炎。在麻醉状态下胆总管括约肌松弛，在使用软管注吸法时，将软管的端口抵住胆总管末端，通过注入生理盐水的水压均匀的扩开括约肌，将细小结石冲入十二指肠内，达到取石效果，同时也避免了括约肌损伤和胰腺炎的发生。
在腹腔镜胆道取石中使用软管注吸取石，是我们的初步尝试，它为腹腔镜胆道取石又提供了一条途径。而且很值得在基层医院推广。
【参考文献】
1 王毅本.软管注吸取石法治疗胆管结石.中华肝胆外科杂志，2005，11(6)：425-426.
(编辑：宋 冰)
作者单位：136200 吉林辽源，辽源市矿业集团职工总医院普外科