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【关键词】 敌百虫中毒 抢救失败 教训
患者因昏迷，口吐白沫20min而急诊，诊断为有机磷农药类中毒，予阿托品治疗后神志恢复清醒状态，继之又按去痛片中毒治疗无效，病情加重，再度出现皮肤潮湿、瞳孔缩小、烦躁至昏迷，重新又诊断为“有机磷农药中毒”，再予阿托品等治疗，终因病情迅速恶化，抢救无效而死亡。
1 临床资料
患者，女，22岁，因与家人发生口角而服药自尽，在家人发现时口吐白沫，呼之不应。于下午7时30分送入院急诊。查体：T 354℃，P 66次/min，BP 96/70mmHg，R 16次/min。口吐白沫，呼之不应。皮肤潮湿，多汗，面色苍白，咯痰，轻度呼吸困难；双侧瞳孔缩小，如针尖大小，对光反射消失。腹壁反射、瞬目反射减弱；压眶反射存在，呼出气体未闻大蒜味，双肺底闻及干湿啰音。向其丈夫询问，其丈夫诉家中无敌敌畏、乐果、敌百虫等任何有机磷类农药，家里只有去痛片。根据患者的表现，我们考虑为有机磷类农药中毒，立即予建立静脉通道，静推阿托品2mg，10min后，口腔分泌物减少，出汗减少，面色由苍白变为红润。双肺湿啰音消失，神志清楚，能回答问题。遂询问其服用的是何种药物及用量，其清晰地回答：去痛片5粒。再反复询问患者及丈夫曾经是否购买过猪用驱蛔虫 （敌百虫），他们的回答仍然是否定的，并强调家里只有去痛片。遂予插胃管，用全自动洗胃机（新购，第一次使用）予清水洗胃，洗胃的同时予补液、利尿等治疗。由于患者进食后服用，洗胃使食物反复堵塞管道。参与抢救者对该洗胃机操作不熟练，致使洗胃进展缓慢，至晚9时患者开始烦躁，对治疗不合作，拒绝洗胃，遂予安定10mg静推，约5min后烦躁情绪好转，但仍拒绝继续洗胃。自己强行拔出胃管，此时洗出的胃内清洗液已基本清晰。未见明显食物及残渣，清洗液及呕吐物约30000ml。9点20分患者诉腹痛，头晕，恶心。查体见面色较前转白，皮肤潮湿。9时40分出现皮肤多汗，面色苍白，言语不清，神志模糊，瞳孔缩小，10点10分进入昏迷状态，口腔分泌物增多，咯痰，双肺闻及湿啰音。此时抢救小组根据病情变化，经讨论，再次诊断为有机磷类农药中毒，予阿托品3mg静推，同时在第一静脉通道用解磷定1g+10%葡萄糖液40ml静推，15min后无缓解，阿托品加量至5mg。每15min一次逐渐加量至10mg、15mg、20mg、30mg，总量用至200mg，解磷定总量3g，仍未达到阿托品化至凌晨0时10分，呼吸变大，深浅反射全部消失，双肺满布湿啰音，继之血压下降，潮式呼吸，心跳减慢。0时30分，心跳呼吸停止而死亡。
2 讨论
有机磷农药类中毒时，其能与体内的胆碱酯酶（ＣＨＥ）结合成乙烯化CHE，使CHE失去水解乙酰胆碱（ACH）的能力，致ACH在体内大量积蓄，使中枢神经和胆碱能神经过度兴奋，继而转入抑制和衰竭［1］。阿托品为乙酰胆碱的强有力的对抗剂，胆碱酯酶复能剂能使有机磷转化为无害的化合物，保护胆碱酯酶不受有机磷的抑制，并使体内被有机磷抑制的胆碱酯酶恢复活性。有机磷类农药中毒，无论轻重，只要诊断明确，在应用阿托品对抗的同时尽早使用胆碱酯酶复合剂，一般绝大多数均能得到康复。本例患者根据表现应为中度中毒,在抢救过程中作了2次修正诊断,曾两度诊断为“有机磷类农药中毒”,中间较长一段时间因诊断错误而延误了抢救时机导致患者死亡。该病人死亡后第二日其丈夫才想起多年前曾购买过十片猪用驱蛔虫药（敌百虫）。
该病人抢救失败，笔者既参与抢救者犯下了以下错误：首先，未坚持自己的判断，病人就诊时已具有典型的有机磷农药类中毒的毒菌碱样症状，虽然未闻及有机磷农药类中毒的大蒜样呼出气味，但根据经验应诊断为有机磷中毒予阿托品2mg静脉推注后，汗液、口腔分泌物、双肺湿啰音减少，双侧瞳孔扩大，神志由昏迷转为清醒说明诊断及用药正确，应继续使用阿托品，使之达到阿托品化；然而，听信了患者及家属肯定的回答：服的是去痛片，且近期我们成功抢救了多起去痛片中毒的病例每个病例的表现各不相同，从而改变了救治方案，延误了抢救的最佳时机。第二，全自动洗胃机操作不熟练致洗胃不彻底;按常规,口服药物中毒者洗胃液量应在10～20万毫升之间,而本例病人洗胃液量仅30000ml，即使入院时已无内容物，洗胃液量也宜在10万毫升以上。第三，用药不够大胆，当病情再次加重，而出现毒菌碱样症状再次诊断为有机磷农药类中毒时应考虑到此时中毒已经很严重，原因是：中毒时间过长，洗胃不彻底，此时的阿托品应超常规使用，剂量成倍的逐渐加量，使之尽快达到阿托品化，而该病人起始量仅5mg，每次加量也不够大胆，致病人未达到阿托品化即已经死亡。
结论：该病人抢救失败的经验教训有以下几点：(1)无论何种毒物中毒，只要具备某种毒物中毒的特征表现，用相应的特殊解毒剂救治有效该诊断即成立，救治方案就不应改变。有时，患者及家属的叙述仅供参考。(2)只要是口服药物中毒洗胃均要彻底，即使已无胃内物，彻底的洗胃可以避免毒物的再吸收。（3）各种抢救设施要经常检测、保养，训练操作至熟练。（4）任何急危重病例，诊断一旦明确用药即应大胆，在安全范围内，用量越大越好，以短时期内控制病情的发展。
【参考文献】
1 张生理实用内科急救手册重庆：重庆大学出版社，1993，348
(编辑：悦 铭)
作者单位：617061 四川攀枝花，攀枝花市第四人民医院