石棉肺患者32例临床氧疗分析

【关键词】  石棉肺 临床氧疗

石棉肺是由于长期吸入石棉粉尘引起的，以肺部弥漫性纤维化改变为特征的全身性疾病。石棉开采、石棉加工及石棉制品生产和使用等均可能成为职业接触的机会，石棉肺病理改变主要表现在肺和胸膜，而淋巴结损害较轻。石棉肺发病的快慢和严重程度，与石棉纤维的种类、粉尘浓度及接触石棉时间有关。我国20世纪80年代，调查石棉肺发病工龄平均为2207年。一般来讲，石棉肺纤维化进展是缓慢的，但石棉肺病人可在早期有比较明显的临床症状，最主要的症状是活动后胸闷气促、呼吸困难，早期可无阳性体征，且易并发呼吸道感染、自发性气胸、肺原性心脏病等。肺癌发病率较一般人群高2～10倍，间皮瘤发生率很高，主要发生在胸膜和腹膜［1］。目前针对石棉肺无良好根治方法，早发现，早治疗，改善通气，维持肺功能稳定，对病人预后好。本文搜集从2002年9月—2007年4月，32例石棉肺患者住院资料，经汇总分析临床氧疗结果，现报告如下。

　　1  临床资料

    11  一般资料  本文32例患者均为石棉肺确诊患者，病程17～32年，平均（213±51）年，其中男14例，女18例；年龄56～91岁，平均（654±92）岁，I期12例，Ⅱ期15例，Ⅲ期5例。反复住院检查和治疗，住院总人次121例次，平均住院38次/例；发现合并肺癌4例，恶性胸膜间皮瘤3例，胸膜间皮瘤3例，直肠癌1例，肺心病（失代尝期）10例，肺心病（代尝期）17例。表1  32例患者的临床资料

    12  资料分析  32例患者入院时均有不同程度的咳嗽、咳痰、胸闷气促、呼吸困难等症状，活动后明显加重。肺功能、血气分析检查显示其均有不同程度的限制性通气功能障碍和弥散功能障碍；心电图肺型Ｐ波、右房、右室肥大，部分患者存在心律失常；血生化检查发现部分患者(156%)合并低钾、低蛋白血症，719%的患者中性粒细胞比率增高；痰培养：34例次(281%)白色念珠菌感染，60例次(496%)表皮葡萄球菌感染，12例次(99%)产气不动杆菌感染，7例次(58%)克雷白菌感染。患者经选择使用氧疗、有效抗生素、营养支持、促进免疫治疗，平均１周后(4～12天)症状明显好转。

    2  121例次氧疗方法与结果汇总

    根据患者病情，将其中低指脉氧及肺心病(代偿期)病例（70例次）氧疗设定为：平均吸氧4h/d，3天为观察期;低指脉氧合并肺心病（失代偿期）病例（31例次）设定为：平均吸氧6h/d，3天为观察期;II型呼衰及肺心病(失代偿期)病例（20例次）氧疗设定为：平均8h/d，3天为观察期。其结果见表2。表2  121例次氧疗方法与结果注：χ2=1408>106,自由度为2，故P<0005，以平均吸氧4h/d疗效最好

    说明：（1）平均吸氧4h/d中，Ⅰ期65例次，Ⅱ期3例次，Ⅲ期2例次; 平均吸氧6h/d中，Ⅰ期20例次，Ⅱ期8例次，Ⅲ期3例次,其中无效的2例次为Ⅲ期； 平均吸氧8h/d中, Ⅰ期8例次，Ⅱ期7例次，Ⅲ期5例次，其中无效的5例次为Ⅲ期。（2）吸氧方式上，平均吸氧4h/d中，鼻塞52例次，面罩18例次；平均吸氧6h/d中, 鼻塞16例次，面罩15例次;平均吸氧8h/d中, 鼻塞5例次，面罩15例次。(3)吸氧时间，从8:00～16:00。(4)吸氧浓度：2～4L/min。

    3  讨论

    目前石棉肺的诊断、分期仍依靠职业史和高仟伏胸片为主。石棉肺是由于石棉纤维粉尘沉积在终末细支气管、呼吸性细支气管、肺泡管及与其相连的肺泡中，使黏膜上皮脱落，巨噬细胞增生、渗出，形成脱屑性细支气管肺泡炎，造成管腔闭塞和管壁纤维化，痰液引流不畅，经常继发肺部感染。同时因弥漫性肺间质纤维化，形成弥散功能障碍，机体长期处于低氧状态，免疫机能下降，增加了肺部感染的机会，加重了感染程度，使患者体质长期慢性消耗，形成恶性循环，心衰、呼衰反复发生，并且由于长期不规范使用抗生素，以至感染难以控制，生存质量极差。

    石棉肺确诊患者平均年龄较高，基础体质差，病程进展缓慢，并发症多,大多存在低氧血症伴高碳酸血症，通气不足, 组织缺氧, 如果早期合理使用氧疗，能够纠正石棉肺患者的低氧血症。因氧气可提高肺泡内氧分压，增加氧弥散量，使肺毛细血管的氧分压上升；并且纠正因通气/血流比例失调及弥散功能障碍所引起的低氧血症，使PaO2上升，同时，减少呼吸时对低氧血症的反应。氧疗能使肺内气体交换恢复到较正常水平，以维持适当的肺泡氧分压，使总通气量下降，减少呼吸功，降低氧耗量，减轻心脏负荷。因心血管系统对缺氧和低氧血症的反应为心率增快，增加心脏做功，而氧疗能有效地降低心脏的做功、减轻心脏负荷；同时，氧疗是避免患者肺部耐药菌感染、减轻患者低氧血症、提高患者机体抗病力，纠正心肺功能衰竭，延长患者生存期，提高生存质量，降低死亡率的重要手段［2］。

    本文32例病人均为老年患者，获病时间长，无特殊有效治疗方法，临床治疗以控制并发症为主。通过本文的资料，说明在石棉肺的早期，Ⅰ、Ⅱ期患者，未出现严重并发症（肺心病失代偿，Ⅱ型呼衰）时，及早合理使用氧疗，提高动脉血氧分压、氧饱和度及氧含量以纠正低氧血症，以确保对组织的氧供应，达到缓解组织缺氧的目的，临床效果较好，患者生活质量明显改善。而在Ⅲ期病人中，其呼衰及心衰发生率高，长期吸入高浓度的氧可发生呼吸中枢低氧通气驱动消失，二氧化碳进一步潴留，肺泡表面活性物质减少，纤毛活动被抑制，肺毛细血管充血，通透性增加，引起肺泡内渗液，出现肺水肿。本文患者在平均吸氧8h/d时，有效率反而下降，也证明了这一点，此类患者需在有效控制继发感染的基础上，辅以机械通气支持进行处理，存活质量极差，死亡率高。而鼻塞与面罩吸氧的差别，在早期差别不大，故对一般病情较为稳定的石棉肺I期、Ⅱ期病人，可以建议给予家庭氧疗，以提高病人血氧含量，维持肺功能稳定，增加免疫功能，提高生存质量。Ⅲ期患者不建议自主氧疗，须在有经验的医生指导下，经过系统治疗后，制定合理的氧疗计划，方可延长病人生命。

【参考文献】
  1 罗慰慈现代呼吸病学北京：人民军医出版社,1997,969

2 金泰廙职业卫生与职业医学，第5版北京：人民卫生出版社，2004

(编辑：宋 冰)

作者单位：215007 江苏苏州，苏州第五人民医院