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【摘要】 随着现代技术的发展，医学已超越了治疗疾病的范畴，生命伦理学在医疗实践活动中越来越受到重视，医学实习生不可避免地会遇到生命伦理学问题，而这些问题容易在实习带教中被忽视。本文就实习过程常见的生命伦理学问题如生命自主、知情同意、隐私和保密问题进行探讨。
【关键词】 生命伦理学；实习生；临床教学
生命伦理学是20世纪60年代首先在美国随后在欧洲产生发展起来的一门新学科，由于社会发展的需要，生命伦理学在我国于1980年初起步。生命伦理学范畴主要为运用伦理学的理论和方法，在跨学科、跨文化的情境中，对生命科学和医疗保健等进行伦理学规范。生命伦理学涉及的范围很大，包括人类生殖、医患关系、公共卫生、卫生保健、行为医学、精神卫生、性和性别、防止衰老与临终关怀、死亡和死亡过程、遗传、人口伦理、组织工程、器官移植、基因组工程、干细胞、环境保护、转基因食品、动物保护等。随着现代技术的发展，医学已超越了治疗疾病的范畴，生命伦理学在医疗实践活动中越来越受到重视［1］。作为医学实习生，不可避免地会遇到生命伦理学问题，因此，在实习期间应该重视实习生生命伦理学方面的教学引导，本文就实习生在医疗实习过程中常见的生命伦理学问题进行探讨。
1 生命自主问题
生命自主是当代生命伦理学的基本原则之一。生命首先表现为一种自然存在形式和物质复合体，也就是指人的自然生命。但是，人之所以为人，不在于他有自然生命，而在于他还有着特定的人格，在于他的“价值生命”。“价值生命”作为对自然生命的否定，是人的自为之有的存在状态。在生命的类化过程中，人扬弃的是自然生命的自在性，超越的是生命的内在性和主观性，获得的是一种新的以意识自觉为前提的个体性的生命，即价值生命的创生。自主，从道德哲学意义上讲是指人的自我决定能力。自主是主体的人的内在规定性，是作为主体的人的一个本质特征或特性，自主性是人的主体地位的确证，表明人具有一定的能力、权利和责任。人之所以能称之为主体，首先在于他能自主或有自主性［2］。
生命自主原则在现代医患关系中，突出表现为充分尊重病人的自主权。病人自主权是病人权利中最为基本的权利，也是体现生命价值和人格尊严的重要内容。作为临床医患关系和伦理学的一个特定概念，它是指具有行为能力并处于医疗关系中的病人，在医患交流之后，经过深思熟虑，就有关自己疾病和健康问题所做出的合乎理性和自身价值观的决定，并据此采取负责的行动。征求病人对治疗方案的意见，病人有权拒绝治疗和自由选择治疗，历来被看作医学伦理学的一条很重要的原则；自主准则，就是病人在诊疗过程中，有询问了解病情，接受、拒绝、选择诊疗方案的自主权等。生命自主原则在安乐死的实践中表现为尊重不治之症病人选择尊严死亡的权利。人有生的权利，也有死的尊严，这是社会文明进步的一种体现。人的生命自主权，要求人们不仅有决定自己生的权利，而且具有自主决定自己死亡的权利。虽然安乐死在许多国家仍然处于“非法化”阶段，但是现实中人们对安乐死的普遍看法是：安乐死是一种特殊的死亡方式。在不违反临终病人的意愿或受其委托的前提下，出于对病人的同情和帮助以及对患者死亡权利和个人尊严的尊重，不给或撤销无益的会引起疼痛的治疗，或采取措施使病人无痛苦地结束生命，已经被很多人所接受。
在传统的医患关系中，医务人员始终处于这一关系的中心，形成了所谓的家长主义。随着当代生命伦理思想的发展，尤其受当代生命自主伦理思想的影响和启示，尊重病人的自主权、一切以病人为中心，已成为许多医务人员的共识和医疗实践中的基本原则。
2 知情同意问题
知情系指受施者(病人)被告知并知道事实真相；同意是指“自愿同意、遵从或应允”。实际医疗工作中，知情同意包括知情和同意两层含义。知情是指患者及其家属有权了解与患者疾病有关的医疗信息和资料；医生有告知的义务，有义务针对患者的具体情况作必要的解释，以帮助患者对信息和资料达到适当的理解，以便他们做出自愿的同意和自由的选择；同意是指在患者身上进行的医疗措施都必须得到患者的同意，当患者不满l6岁时，除本人意愿外，还必须征得父母同意，当患者神志不清或无意识时必须经其最亲近的人同意，除非在急诊情况下无法获得同意时［3］。知情同意是生命伦理的重要原则，它可以增进和尊重个人的自主权；保护受施者的合法利益；避免和保护受施人免受欺骗和威胁；提醒实施人要小心行事；敦促实施人和受施人共同参与做出合理的决定；从广义上言，间接地保护了社会大众的权益。但在实际操作中，知情同意常常遇到种种困难：在知情同意的操作过程中，强调病人家属的知情同意，轻视病人自己做决定的权利；医生在知情同意方面家长主义倾向普遍存在。临床医师普遍以治疗和解除病人的病痛为目的自主做出医疗决定，而忽视病人的知情同意权；或者知情同意没有真正给病人提供全面、真实的信息，甚至知情同意过程简单化，告知过程或是只言片语，或者从最危险的结果立场告知患者家属，即使是手术告知也往往成为一种形式上的告知。知情同意处理不好可以造成医患之间产生强烈的不信任，造成医疗纠纷。
随着我国法律知识的普及，病人自我保护意识的增强，知情同意在医疗实践中越来越重要。目前我国很多医学院校医学伦理学的教学内容偏重于医疗人际关系及其医德规范、临床医疗实践中的医德规范等道德规范，知情同意内容在其中只占有很小的篇幅。对医学生进行病人知情同意权的教育仍主要是依托课堂教学的方式，以案例分析作为教学主要途径的院校屈指可数，因而针对学生的实际操作能力的培训相对薄弱，造成医学生毕业后发现自己难以将课堂理论教育与临床的实际案例相联系，在校期间所接受的有关知情同意的教育并没有最大限度地转化为职业行为准则。要解决这一问题，带教老师督促实习生法制学习是提高医学生法律意识的重要途径。我国知情同意法律保护的有关规定散见于不同的法律法规中。医院工作制度《医疗机构管理条例职业医师法》和《医疗事故处理条例》等中均有相应的规定。医学生只有善于学习有关法律法规，不断求进创新，才能充满信心应对病人的知情同意权，才能强化自我法律意识，做到积极主动地运用法律知识在未来的医疗活动中从容依法行医。
3 隐私和保密问题
所谓隐私，是指自然人自身所享有的与公众利益无关并不愿意他人知悉的私人信息。所谓隐私权，是指自然人享有的私人生活安宁与私人信息不被他人非法侵扰、知悉、搜集、利用和公开的一项人格权。一般认为，隐私权的主体只能是自然人，其内容具有真实性和隐秘性，主要包括个人生活宁静权、私人信息保密权、个人通讯秘密权及个人隐私利用权［4］。可以说对隐私权的保护是人类文明进步的重要标志。病人隐私权问题广泛存在于日常医疗活动中，但这一问题并未引起广大医务工作者的足够重视［5］。保护病人隐私是实行人性化服务的主要内容之一，也涉及医务人员的法律意识和职业道德素养。医疗工作无法避免涉及病人隐私，在医患关系处理上，病人有权要求对其病史、会诊、检查、治疗、病情变化和私人事物进行保密。
在医患关系中，医方的知情权与患方的隐私权存在着冲突，尤其是实习医生。患者到医院就医，患者以放弃自己的隐私权为代价，接受医务人员的治疗，包括对自己隐私部位的探知和接触。医务人员在保证对患者实施有效治疗的限度内有权接触患者的隐私。但由于实习医生没有取得行医执照，不具备医师资格，因此，实习医生并不享有上面提到的医生探知或接触患者隐私的特权。从法律上讲，实习生属于与治疗无关人群。患者没有义务成为教学的”标本“和教具。患者享有隐私维护权，只要该患者不同意在他身上进行实习，就不能强行实习，处理不当可造成医疗纠纷甚至法律问题。当然，实习过程离不开病人，否则影响学生的实习质量和医院的未来发展，如何妥善解决只能依靠带教老师的工作方式。作为带教老师应该想办法让患者乐于参与医学教学过程。在问诊、检查前，要多与患者及家属进行沟通交流，只有得到他们的许可才能进行临床实习。临床教学前征得患者同意至关重要，这既是对患者的尊重，也能避免医患矛盾。要想得到患者的许可，增加患者的信任非常重要。
笔者认为，加强对实习生的生命伦理学教学，有助于改善医患关系，建立医患信任，并有助于确立实习医师职业的伦理，让其面对生命，自然有一种敬畏和尊重。医学生通过关爱患者、尊重生命伦理价值学会建立和谐的医患关系。
【参考文献】
1 邱仁宗.生命伦理学：一门新科学.求是，2004,（3）：42-44.
2 苏令银.生命自主：当代生命伦理学的终极价值追求.医学与哲学,2002，23（5）：31－32.
3 朱伟.知情同意：困难与出路.哲学动态，2008，2：40－44.
4 张殿龙，曹铭谦，王海霞.医学教学与保护患者的隐私权.大连大学学报，2005，26（6）：56－58.
5 郑大喜.构建和谐医患关系的生命伦理学思考.中国卫生资源，2008，11（4）：156－157.
(编辑：欣 阳)
作者单位：200003 上海，第二军医大学附属长征医院普通外科（Δ通讯作者）