点击显示 收起
【摘要】 目的 介绍一种四肢小范围潜行皮肤剥脱伤的保守治疗方法及临床效果。方法 清创、酌情缝合伤口，间断、全层缝合剥脱皮肤和深层组织［1］，引流，包扎四肢小范围潜行皮肤剥脱伤7例。结果 术后随访1~3个月，皮肤全部成活，外形、感觉和相邻关节功能恢复均满意。结论 四肢小范围潜行皮肤剥脱伤，皮肤软组织挫伤较轻、血运较好者，单纯清创、酌情缝合伤口，间断、全层缝合剥脱皮肤和深层组织，引流治疗可达到良好效果。
【关键词】 潜行剥脱伤；保守治疗
皮肤软组织潜行剥脱伤在创伤急诊科是一种较常见损伤，多发生于四肢关节伸侧，可有较小伤口与外界相通或完全闭合，容易漏诊。对于潜行剥脱范围局限、皮肤软组织挫伤不重、血运较好的病例，多采用清创、酌情缝合、引流、加压包扎配合静脉广谱抗生素治疗；局部加压包扎松紧度不容易掌握，易加重剥脱皮肤血运障碍或形成血肿、继发感染。本文回顾笔者2008年1月—2009年4月接诊7例四肢小范围皮肤潜行剥脱伤患者，行剥脱皮肤处间断、全层缝合治疗的效果。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组7例中, 男4例, 女3例;年龄21~55岁，平均32.7岁。
1.2 伤情
1.2.1 剥脱部位和类型 胫前2例，小腿后1例，膝前2例，肘后2例；伤口最大的0.5cm×3.0cm，最小的直径0.5cm。
1.2.2 剥脱范围和血运 最大面积8cm×12cm，最小直径6.0cm，均未见骨膜、肌腱、知名神经或血管外露，伤口皮缘挫伤明显，清创后均有明显渗血，来诊时表面皮肤部分挫伤、色暗3例。
1.2.3 伤后到接受清创时间 最短的约0.5h，最长的约6.0h，平均约3.5h。
2 治疗方法
(1)均采用剥脱区域外围皮肤局部麻醉。(2)常规消毒伤口边缘皮肤，3%双氧水、生理盐水、1‰新洁尔灭、生理盐水顺序脉冲式冲洗伤口2遍，清创伤口到皮缘渗血明显，探查潜腔深度和范围，再次双氧水、生理盐水冲洗，新洁尔灭浸泡撕脱潜腔10min，大量生理盐水反复冲洗伤口和潜腔，洗净游离的脂肪组织碎屑。(3)自潜腔基底向伤口方向、平行肢体纵轴，用大皮针全层缝合皮肤和深部组织，形成“品”字形排列，针距和针码均约1.5cm。(4)置橡胶引流片至潜腔底部引流，2例伤口距潜腔底部较远，于潜腔底部平行肢体纵轴切开约1.0cm置入第2枚引流片，大量棉垫覆盖伤口后弹力绷带由腔隙底部向伤口方向逐层缠绕、加压包扎，观察患肢末梢血运和感觉。(5)术后3天换药，改为普通绷带包扎，患肢避免剧烈活动、关节处制动到术后10天。(6)术后即开始静脉使用广谱抗生素预防感染。
3 结果
全部病例潜行剥脱皮肤完全成活，无伤口感染或局部血肿；伤后即有表面皮肤挫伤、色暗病例出现表皮坏死，经换药后愈合，最长愈合时间26天，其余均在术后3周内完全愈合；随访时间1~3个月，平均随访1.5个月，相邻关节功能基本恢复正常。
4 讨论
肢体皮肤剥脱伤多为碾锉暴力所致, 大部分自深筋膜浅面撕脱或潜行剥离，皮肤血循环遭受严重破坏，血管网广泛挫伤。严重程度不能单以伤口大小为依据，而主要根据软组织损伤程度和污染程度来判断。杨润功［2］等将其分为四型，Ⅰ型：单纯皮肤撕脱伤；Ⅱ型：撕脱伤合并骨折，无深部组织或骨外露；Ⅲ型：撕脱伤合并骨折，深部组织外露；Ⅳ型：撕脱伤合并神经和（或）血管损伤。治疗方法应因伤情而异：对于单纯皮肤撕脱伤，选择撕脱皮瓣原位缝合、闭式引流法、穿刺放血、弹力绷带加压包扎、返削植皮或另取断层皮片植皮如原位缝合；对于大面积肢体撕脱伤，在无明显直接皮肤损伤的条件下可试行轴向多个小切口切开、清创和加压包扎的方法，最大限度地保留皮肤的完整性。本组病例即属于Ⅰ型中皮肤软组织挫伤较轻、血运较好者。
穿刺放血、弹力绷带加压包扎的方法治疗潜行剥脱伤不乏成功的报道［3］，但包扎过紧易进一步加重皮肤血运障碍，甚至影响患肢远端血运；包扎过松易形成局部血肿、继发感染，早期换药、排除积液往往致患者疼痛难忍，且反复渗出必然影响剥脱皮肤和深部组织的愈合，延长病程。将剥脱皮肤和深层组织间断缝合，可增加创面的接触面积和局部压力，有效减少渗出，本组病例术后渗出量较既往单纯行外加压包扎病例明显减少，且无一例形成局部血肿，对适宜病例是一种可靠的治疗方法。
缝合要点：缝合方向以平行肢体纵轴为宜，可减少对深部神经、血管、肌腱和肌肉组织形成缝扎固定的机会，减少并发症发生；缝合的针距和针码均不要过大或过小，深度不要过深，以能够形成局部加压、不易形成血肿、并利于引流条通过为宜；引流条应于缝合完成后再置入，且应结扎固定。
剥脱伤具体治疗方法应因伤情而异。所有疗效都是建立在适应证选择正确的基础上，本方法仅适用于小范围剥脱伤、皮肤软组织挫伤轻微、血运良好的病例，也是其局限性。
【参考文献】
1 胥少汀,葛宝丰,徐印坎. 实用骨科学，第3版. 北京：人民军医出版社, 2005,1096-1102.
2 杨润功,张伟佳,郑晓勇,等.下肢严重皮肤撕脱伤的分型和处理对策.实用手外科杂志, 2007, 21（2）: 73-76.
3 翁翔,王学顺,蔡翔峰.大面积皮肤潜行剥离伤(附7例报告). 创伤杂志,1988,4(1):51.
(编辑：张 彦)
作者单位：100024 北京，民航总医院（北京） 骨科