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【摘要】 本文综述影响小儿呼吸道通畅的一些相关因素及强调了呼吸道管理的一些科学方法。喉罩在小儿呼吸道管理中有明显的优势，特别是ProSealTM型喉罩及MicrocuffTM气管导管的使用可以降低与麻醉相关的并发症，由于小儿存在独特的生理因素及呼吸道解剖因素，小儿气道管理是提高围术期安全性方面的永恒主题。
【关键词】 小儿；喉罩；气管内导管；气道管理；雷米芬太尼
气道管理是小儿麻醉领域的一个关键环节。长期以来人们已经认识到，气道管理方面的失误是围手术期意外事件的最主要的原因，尽管使用了脉搏、血氧饱和度及呼末二氧化碳监测，小儿气道管理对麻醉医生的挑战仍然不可小视。本篇综述讨论小儿气道管理相关问题及最新进展。
1 麻醉及一些简单操作对呼吸道通畅的影响
由于小儿解剖方面存在差异，麻醉及镇静状态下的小儿较成人容易出现上呼吸道梗阻［１］，另外小儿氧耗较成人大，当他们出现呼吸道受阻或呼吸抑制时，发生缺氧的时间更短。所以麻醉医生必须了解这方面的知识并认识到保持呼吸道通畅的一些日常操作的重要性。避免呼吸道梗阻比较正确的策略是让患儿在侧卧位拔管，这种方法被许多儿科医生所认可。近几年，一些研究已经增强了医疗工作者对小儿呼吸道梗阻可能原理的认识，并且提高了医务工作者维持呼吸道方面的能力。
1．1 镇静状态下，上呼吸道容量方面的变化 Evans［２］等应用磁共振技术研究了加深异丙酚麻醉对2~6岁健康小儿呼吸道容积的影响。研究表明，在镇静状态下，整个呼吸道变得狭窄，在会厌咽喉部尤为明显。Arens［３］等研究了（4±2）岁具有阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的患儿，采用小剂量的戊巴比妥镇静并与健康的小儿在磁共振图像上做比对，研究表明，在咽喉部，阻塞性睡眠性呼吸暂停综合征的患儿在咽喉部出现狭窄的情况更加明显，吸气时尤甚，在呼气时由于用力呼气而扩张。在患儿当中，潮气量波动幅度较大，约在300%~900%之间，而在健康小儿波动幅度仅在15%~24%之间。笔者认为，最主要的原因是由于上呼吸道梗阻引起呼吸道阻力负荷增加，比如，吸气时使吸气负压更负，在呼气时出现更大的呼气末正压。他们推测，呼吸道顺应性的增加也许是这些患儿出现潮气量波动的另一个重要的原因。这些研究都有助于我们理解镇静下的小儿怎样或如何发生呼吸道病理性梗阻。
1．2 侧卧位加托下颌操作 另一研究表明镇静患儿摆放侧卧位改善呼吸道通畅的机制［４］。在2~12岁的儿童，磁共振图像表明，从仰卧位到侧卧位总的呼吸道容积明显增多，并且在咽部顶端声门区域增加相对明显。Arain［５］等研究证实了5%七氟醚麻醉下扁桃体过度肥大的自主呼吸患儿，经侧卧位加托下颌后维持呼吸道通畅的效果。在以后的研究中［６］，通过纤支镜证实，一些简单的操作步骤能改进呼吸道的容积，侧卧位加上一些简单的手法操作可以增强维持呼吸道通畅的效果，而这些操作单独使用时可能不足以保持呼吸道通畅。总之，这些研究有利支持了许多麻醉医生的日常操作规范。然而，尽管这些操作在许多病人证实了它的价值，但我们必须牢记，这些操作不一定对所有患儿都是有益的，如在不久前von Ungern-Sternberg［７］的病例报告中显示，2例颈部肿块的患儿通过托下颌后上呼吸道梗阻反而加重。
2 雷米芬太尼
雷米芬太尼作为超短效阿片类药物已用于常规麻醉10多年。直到现在，可以获得的在小儿中使用的文献并不多。然而在过去的年间，雷米芬太尼在小儿中的使用研究，在呼吸道管理方面，大多数的研究集中在气管插管中的使用来代替司可林的使用，并且与异丙酚联合应用，保留患儿的自主呼吸。
2.1 雷米芬太尼用于气管插管 用雷米芬太尼时不联合使用肌松药用于气管插管在几年前就有报道。然而Robinson［８］等提出，在常规情况下使用雷米芬太尼不比阿芬太尼显示出很多的优势。Klemola and Hiller［9］总结出，雷米芬太尼能提供很好的插管条件，但要使用较大的剂量。最近两组研究用异丙酚3mg/kg与4mg/kg［10~11］，插管时雷米芬太尼的最佳使用剂量，并且两组对比了使用肌松剂时雷米芬太尼的不同剂量。Brair等发现2~3μg/kg雷米芬太尼较1μg/kg的提供了更优的插管条件。但仅仅是用3μg/kg的雷米芬太尼组与美维库铵做对照差异无显著性。因为3μg/kg的雷米芬太尼组自主呼吸恢复延迟，而2μg/kg的雷米芬太尼组不出现呼吸延迟恢复情况，所以认为，也许2μg/kg雷米芬太尼是插管更适合的剂量，因为可以使自主呼吸很快恢复。但这次研究因为使用美维库铵作为对照而受到质疑。Crawford等首次确认，用于插管的雷米芬太尼的剂量效应在小儿或婴儿中的使用是相似的。他们发现雷米芬太尼的ED50与ED98剂量分别是（1.7 ± 1）μg /kg和（2.9 ± 0.5）μg /kg，随后他们发现用3μg/kg雷米芬太尼后的插管条件与呼吸停止时间同2mg/kg司可林的使用是相似的，此剂量的司可林是神经肌肉阻滞剂用于气管插管的金标准。3μg/kg的雷米芬太尼提供较稳定的血流动力学，有效地抑制了插管时的心血管反应，但是这些患者已经预先给予阿托品或胃长宁等处理。总之，3μg/kg的雷米芬太尼复合3~4mg/kg的异丙酚（在婴儿使用4μg/kg）提供了临床上普遍被接受的插管条件，稳定的血流动力学，且自主呼吸恢复较快，因此这些方法被推荐使用于简短手术的患儿和使用肌松剂有禁忌的小儿。如果要使呼吸较快恢复，那么减少雷米芬太尼的剂量至2~2.5μg /kg，并加小剂量利多卡因也许是可取的。
2．2 保留自主呼吸下的雷米芬太尼持续输注 雷米芬太尼的药代动力学预示着，对于保留自主呼吸的外科手术，雷米芬太尼的输注是一种理想的选择。儿科麻醉医生比较感兴趣的是，对于预测有气道管理困难保留自主呼吸的患儿雷米芬太尼的输注问题。虽然还没有研究提示，保留自主呼吸情况下，纤维支气管镜插管时雷米芬太尼的使用问题，但一些研究着实提供了在这领域的有用信息。Berkenbosch［１２］等应用雷米芬太尼与异丙酚的混合液应用于（9±5）岁小儿的支气管镜的检查15例，把雷米芬太尼加入到未稀释异丙酚制成10mg/ml的异丙酚+15~20μg/ml的混合液，镇静诱导用0.1ml/kg（含1mg/kg异丙酚+1.5~2μg/kg）这种混合液，静注时间＞5min，然后平均以（4.1±1.8）mg/(kg·h)异丙酚加（0.13±0.06）μg/(kg·min)雷米芬太尼维持。除1例出现短暂的呼吸暂停外，所有患儿维持自主呼吸在（6±5）次/min，SPO2维持在（95±3）%。笔者指出，如果临床上出现明显的呼吸抑制需要同时停止这两种药物而使自主呼吸很快恢复时，这种技术是受人欢迎的。虽然有些学者同意这种观点，但还是宁愿各自单独输注用于纤支镜引导插管法。因为可以灵活地往上或往下调整每种药物的剂量。Ansermino［１３］等提供了1%七氟醚与N2O混合吸入保留自主呼吸时，小儿输注雷米芬太尼的有用信息。他们发现在2~7岁小儿保留自主呼吸的剂量范围变化非常大，平均剂量为0.127μg/(kg·min），范围在0.053~0.3μg/（kg·min），0.……05μg/（kg·min）可以维持90%以上患儿维持自主呼吸。0.3μg/（kg·min）抑制了>90%患儿的自主呼吸，想用雷米芬太尼作清醒纤支镜检查的麻醉医生必须认识到剂量的变化范围非常大，而且必须小心输注避免出现意外的呼吸抑制。虽然Ansermino指出<10次/min的呼吸频率是最大的允许剂量，但在一些发表的相似研究的文献中增加潮气量可变性是阿片类药使用时发生呼吸抑制的重要参考。笔者认为，在绝大多数雷米芬太尼镇静下，持续的呼吸频率监测是避免意外呼吸停止的可靠保证。
3 喉罩的使用
过去20年中，经典喉罩已经成为气道管理的经典之作。同气管内插管比较，它不必进入到脆弱的而且容易引起强烈反应的小孩支气管，这使经典喉罩成为十分流行的气管管理装置而被麻醉医生广泛使用。许多外科领域使用传统喉罩较面罩与气管内插管优势比较明显，但仍然存在科学、有力的文献支持。对于纤支镜检查及新生儿复苏方面，已经有支持这方面使用的有价值的科学文献发表。
3．1 支气管镜检查法 经典喉罩（CLMA）在小儿中的使用被许多学者所倡导，它的使用比改良面罩的使用更加简化了操作步骤，且与支气管内插管比较提供了更大的操作空间，允许使用更大的纤支镜。最近Naguib［１４］等回顾分析了过去25年，1548例（年龄在4.9±5.6岁）病人的1947次操作，同鼻路经及支气管内插管比较，第一次显示了与操作相关的更低的并发症。另外，CLMA使用有助于减少操作及麻醉时间。
3．2 新生儿复苏 经典喉罩一直被医务工作者认为是具有价值的复苏工具。从而在2000年及2005年版的心肺复苏指南中包含了喉罩的使用条款。尽管如此，它还是没有成为新生儿心肺复苏的常规技术。在一篇回顾性的文献中，Tresisannt［15］等报道了成功使用传统喉罩作为复苏工具的更多病例。结果显示，传统喉罩与面罩复苏产生几乎相同的复苏结果，不过要在孕龄及分娩方式基本相同的情况下。另外在4例新生儿面罩通气失败的情况下，喉罩提供了有效的通气。有些文献收集一些数据来解释喉罩使用率低的原因［16］。喉罩的实用性，使用者的技能与喉罩的价值认可程度在儿科医生当中明显要比麻醉科低，然而新生儿复苏仍然是儿科医生的主要领域，因此为了克服喉罩在新生儿复苏中使用率低的情况，喉罩必须在儿科当中作为常规的复苏工具而且对儿科医生作必要的使用技能培训。
3．3 ProSealTM型喉罩 经典喉罩存在许多不足之处，如低密封性及胃反流时对气道不能很好的保护等方面。这些不足导致了 ProSealTM型喉罩（PLMA）的研发。PLMA具有更宽大的套囊和增加了一根胃肠道起到密封和引流作用的管道。第一个PLMA的2号于2003年问世，一年以后增加了1.5及2.5两种型号。与成人的PLMA不同的地方是小儿PLMA背面没有附加的气囊，引流管也相对较大。在几个对照性研究中显示［17，18］：小儿PLMA密封性能更佳，并且可以方便放置胃吸引管。3号PLMA（相当于最小号成人大小，在青少年中可以使用）也与CLMA在小儿中使用作了比较，小儿PLMA及3号PLMA提供了更好的密封性能，提高了约20%~30%的密封压。另外，只要准确放置PLMA，可靠的呼吸道和消化道功能性隔离效果是比较明确的，主要是“胃胀气”在PLMA中很少发生，而在CLMA使用者当中有6%~27%的患儿可能发生胃胀气；其二是：胃吸引管放置比较成功。有2例病例报告中报道了小儿PLMA能在胃意外反流的情况下为肺的通气提供保护［19，20］。尽管在解剖学上的位置相似，PLMA能提供充足的气道密封压31cmH2O对21cmH2O，并且提供了吸除胃液的通道。两个深入的研究来验证PLMA更好的密封性能［21,22］，可以让麻醉医生用两种不同的通气方式给小孩通气，即压力支持通气和压力控制复合呼气末正压通气。以上两种通气方式在CLMA的病人当中因为漏气而无法进行。压力支持通气中所有病人CO2分压正常，呼气末正压较呼气末零压增加了氧合。两个研究中没有胃的反流及任何与通气有关的并发症的发生。成人放置PLMA较CLMA困难，在小儿中并不是如此。解剖学对于PLMA与CLMA是相似的，在婴儿可能更优于PLMA。考虑到CLMA重置的可能性更大，笔者认为这预示着不同的小儿PLMA气囊的设计有助于这种新的喉上通气装置提供更多的适合年龄的特点。而这些特点使小儿喉上气道通气装置在小儿中的使用领域得以进一步的扩展，如在低肺顺应性或在通气时因高气道阻力而需高的气道峰压的病人。但还需要进一步研究证实病人能从此扩展应用中获益，特别是PLMA与气管内导管的随机对照研究，需要的是原始的喉罩使用的并发症及呼吸方面的不良事件。
4 气管内插管
在<6~8岁小儿，传统地使用无气囊导管有以下原因：其一是长时间以来，要生产与年龄相仿的带气囊<5mm气管导管而且要使内径无明显的缩小是很难的。其二是小儿气管最狭窄的部分是在声门下，这段气管有一圈圆形的横截面，一支大小合适的无气囊导管在20~25cm的气道压下有较好的密封性能而不漏气［23］。有时尽管小心选择了导管，无气囊的导管仍然可能引起喉气管的损伤，同时，气囊充气的气管导管容易使婴儿及小儿的喉气管损伤。基于以上原因，一些专家坚定认为在一些小儿当中不应使用带气囊的导管。［24］。
4．1 气管导管的缺点 近几年来，一些研究已经报道了带气囊导管引起的喉气管损伤的一些可能性原因。一些制造商提供的气管导管设计粗糙，这可能是在小儿使用带气囊导管而引发并发症的最主要的原因［25］。人们发现，制造商之间，在给定的导管内径其外径变化很大。这往往发生于来源不同制造商或相同的制造商带气囊与不带气囊的导管之间。最重要的发现是由于气囊位置不合理或深度标志不准确，使有些导管位置放置不准确，如气囊正好在声门裂或导管接近隆凸。Dillier等最近发表了一病例报告，由于气囊的不恰当设计导致1例13个月大小的小儿引起严重的喉损伤［26］。
4．2 微小气囊（MicrocuffTM）的气管导管 在开发高容量，低压新型气囊的小儿气管内导管，已经花费了许多时间。新型的微小气囊气管内导管具有与解剖学为基础的深度标记，带有一个短的薄膜做成的高容量低压气囊，经许多研究证实，微型气囊气管内导管与年龄更匹配，因此比现有商家能提供的气管内导管更具优势。导管的密封性能保证了低气囊内压的情况下有效防止漏气发生［27］。而且以解剖学为基础的深度标志，保证了准确放置气管内导管，消除了气管内插管的风险。在500例病人为样本的研究中，初步的研究结果表明［28］，这种设计是值得肯定的。在这些病人当中，当气囊内压<20cmH2O（平均压9.7cm H2O，4~20cm H2O）取得了良好的密封性能。其中有8例（占1.……6%）选择的气管内导管太粗不得不换小1号的气管导管，在9例病人当中（占1.8%）插管后闻及中等的哮鸣音，2例病人采取了肾上腺素的吸入。
4．3 气囊压力监测 在使用带气囊的气管导管时，气囊的过度充气是导致喉及气管出现并发症的一个重要原因。Bernet［２９］指出即使是少量注气，也可能导致气囊内压快速上升，使导管的外径升至原来导管外径的2~2.5倍，所以气囊内压的监测应予以重视。为了防止气囊过度充气，麻醉医生必须作定期检查，并把气囊内的压力调至预设水平。有一种更精致的新型的可重复使用的可以突然放气的阀门已经设计出来，可以起到阻止气囊过度充气。Dullenkopf［30］等在体外初步证实，这种装置可以可靠地防止粗心的麻醉医生给气囊过度充气，或者是在Ｎ２Ｏ的使用环境中使气囊内压限定在预设置的20 cmH2O的水平。
5 结论
呼吸管理上的意外，一直是导致围手术期患儿意外的主要因素，虽然雷米芬太尼、小儿ProSealTM型喉罩及MicrocuffTM气管导管的使用可以降低与麻醉有关的并发症，但这还需要将来更多的研究来证实。围手术期小儿最重要的是要彻底了解小儿独特的解剖因素对麻醉及小儿病理生理的影响，比如，麻醉及一些简单气道管理操作时对呼吸道通畅度的影响。如果小儿是在具有熟悉小儿麻醉基础知识的麻醉医生监护下，安全性会提高。可见小儿气道管理的进展，主要集中在提高小儿围手术期的安全性方面。
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(编辑：张 犁)
作者单位：1 313000 浙江湖州，解放军第98医院麻醉科 2 313000 浙江湖州，湖州师范学院门诊部