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【摘要】 目的 探讨高龄骨折患者围手术期的治疗。方法 回顾性分析47例年龄为70岁以上高龄骨折患者的临床资料和处理办法，并对其预后进行客观评估。结果 47例均经内科相关科室协助处理后予手术治愈，患者均平稳度过围手术期，平均住院时间22天，无一例死亡，有2例伴发深静脉血栓经内科治疗后痊愈。结论 对于高龄骨折患者术前应积极与相关科室共同协诊以制定个性化方案，使这类患者能够安全度过围手术期，降低手术风险，提高手术成功率。
【关键词】 高龄;骨折;围手术期
自2005年1月—2008年7月，我们共收治70岁以上外伤骨折高龄患者47例，大都合并有不同程度内科疾病，经相关科室协助治疗后全部行手术治疗，取得良好效果。现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组47例，男15例，女32例;年龄70～100岁，平均78岁。开放性损伤1例，闭合性损伤46例。其中,股骨颈骨折 12例，股骨粗隆间骨折15例，脊柱骨折6例，四肢骨折14例，合并2处以上骨折者11例。致伤原因 ：平地行走时跌倒13例，从床上或椅上跌下12例，上下楼跌倒7例,车祸伤 15例。骨折前有45例并存其他脏器疾病,其中心血管疾病25例，呼吸系统疾病16例，肝功能不全6例，糖尿病11例，脑血管意外后遗症6例，营养不良性贫血3例，电解质紊乱2例。
1.2治疗方法 入院后充分评估患者身体状况，骨折采用牵引或石膏临时固定。开放骨折暂给予清创缝合，进行详细完善的查体和相关辅助检查，详细询问病人的医疗史和用药情况，积极治疗内科合并症。有高血压者规则地控制高血压治疗，严格将收缩压控制在20.0～22.0 kPa，舒张压控制在11.0～12.0 kPa，长期口服阿司匹林或非激素抗炎药物者停药一周，糖尿病控制血糖在8.0 mmol/L以下，呼吸系统炎症者据细菌培养针对性应用抗生素，其他如改善肝功能、纠正贫血及电解质紊乱。平均入院后5天行内固定术，术后常规预防性使用抗生素3天，早期实行功能锻炼，并继续治疗内科合并症。
2 结果
本组获随访6个月～3.5年，平均18个月，全部骨性愈合，功能恢复良好。除2例术后出现患肢肿胀经彩超证实有深静脉血栓，内科治疗后痊愈，其余未出现任何并发症。
3 讨论
随着社会人口老龄化及社会活动的增加 ，老年人创伤呈上升性趋势，是第五位死因[1]。过去因老年人合并内科疾患多，受治疗条件限制而多采用非手术治疗，导致卧床时间长，增加了并发症的发生以及护理方面的困难，影响了老年人寿命和生活质量。创伤对老年人造成的损害不仅仅在于骨折本身，骨折后并发的多脏器功能减退、原有的内科合并症的加重及疼痛、长期卧床导致的褥疮、尿路感染、肺部感染等是造成死亡的主要原因。因此，近年来对高龄骨折患者采取的积极外科干预，不但能提高老龄患者的生活质量，减少并发症，而且对改善原有内科疾病，降低死亡率都有良好的效果[2]。
对高龄骨折患者的术前准备和整个身体状况评估至关重要，急诊手术非十分必要而不为之。心肺疾患和糖尿病是老年人常见合并症，也是术前急需解决的关键所在。任何有心脏病史的病人术前均需请心内科医生会诊，如有必要应行负荷试验，超声心动图，多普勒及其他诊断性检查。高血压者应正规服药严格将血压控制在收缩压控制在20.0～22.0 kPa，舒张压控制在11.0～12.0 kPa。有慢性呼吸道炎症及哮喘者，术前将病人的肺部炎症彻底控制，请呼吸科医师会诊并做肺功能检查，使氧饱和度在90%以上。血糖的控制是影响伤口愈合的主要因素，在内分泌科医师的协助下可口服降糖药，效果不佳可在监测血糖情况下皮下注射胰岛素，使血糖控制在8.0 mmol/L以下。老年人的营养状态值得重视，但不鼓励患者术前大量进食，可针对性纠正贫血，低蛋白，如果多个因素存在，可行围手术期静脉营养。任何检查结果和病情变化都应告知麻醉医师以评估麻醉风险。病人的心理评估对于康复和战胜手术恐惧心理十分重要，术前教育包括家属及关系密切人员，使他们减少焦虑并帮助病人和其他术后参与护理人员更好地理解和完成各自承担的角色。
手术治疗的目的在于使患者骨折稳定，减轻疼痛，早期活动，减少并发症的发生及合并症的叠加危害。同时高龄患者的手术耐受性和风险也是骨科医师的一项难题 。因此手术方式的选择应考虑以下几方面因素[3]：(1)能够选择小手术处理的尽量不选择大手术;(2)能够选择坚强固定而可让患者早期活动的尽量优先选择;(3)手术医生应尽可能是有良好治疗经验的，尽可能减少损伤，并缩短手术时间;(4)术中应保证有内科医生和麻醉科医生的联合监护。
术后处理是高龄患者的又一重点。术后的疼痛是病人关心的首要问题，恰当的镇痛能够缓解病人的焦躁以保证充足的休息和早期的功能锻炼。术后原有合并症仍将存在或有所加重，因此术后与相关科室的共同诊治不容忽视。常规进行心电监测，对心肺功能指标的变化、水电解质平衡以及血压血糖的控制成为治疗的关键和影响手术预后的指标。必要时可在保证伤口愈合良好的情况下转入相关科室进行专业治疗。
总之，合并内科疾患的高龄骨折患者有其治疗的特殊性与复杂性，对于缺乏处理内科疾病经验的外科医师来说，与相关科室的共同协作是患者在第一时间内得到合理治疗的保证[4]，使这类患者能够安全度过围手术期，降低手术风险，提高手术成功率。
【参考文献】
1 Kimberly K，Robert F，Roxamme R，et al.Prognosis of Penetrating trauma in eldery patients：a comparison with younger patients.JTrauma，2000，49：191-194.
2 Wingstrand I，Persson BM，Wingstrand H.Total hip replacement with second generation cementing technique and the monobloe seanHip：a 10-year follow-up.Int Orthop，2002，26(2)：69-71.
3 Hsu CJ，Chang WN，Wong CY.Surgical treatment of tibial plateau fracture in elderly patients.Arch Orthop Trauma Surg，2001，121(1/2)：67-70.
4 Mochida J，Tob E，Chiba M，et al.Treatment of osteoporotic late collapse of a vertebral body of thoracic and lumbar spine.J Spinal Disord，2001，14(5)：393-398.
作者单位：041000 山西临汾，临汾市人民医院