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【摘要】 目的 探讨颅骨缺损颅骨成形术中放置引流管的意义。方法 对61例颅骨缺损颅骨成形术放置负压引流进行分析。结果 皮下积液1例，其余随访1年全部治愈。结论 颅骨成形术后放置引流管负压引流以及术区用绷带加压包扎可有效减少皮下积液的发生。
【关键词】 颅骨成形术;皮下积液;负压引流
颅骨缺损大都继发于开放性颅脑损伤或火器性穿透伤，部分病人因手术减压或病变颅骨切除术后缺损，是颅脑术后较常见的后遗症。近年来，由于对于重型颅脑损伤高颅压的病人盛行大骨瓣减压术，因而巨大颅骨缺损病例增多。颅骨缺损的治疗是实施颅骨修补成形术[1]。金属钛网具有良好的生物相容性和强度，不老化，不含铁原子而能接受CT和MRI检查，植入人体后成纤维细胞在钛网孔隙中生长使其与组织融为一体，已经逐步取代了有机玻璃、骨水泥等修补材料，在国内外应用日趋广泛[2]。颅骨缺损颅骨成形术虽然手术难度不大，但时有并发症产生，加重患者及其家属精神和经济上的负担，皮下积液就是其中之一。我院从2006年4月—2008年6月共收治颅骨缺损患者62例，手术61例，均使用美敦力公司(MEDTRONIC)计算机三维成型钛网修补材料，术后应用负压引流、加压包扎，取得了满意的效果，现总结报告如下。
1 临床资料
男46例，女15例，年龄10.5～55.7岁，平均37.8岁。颅骨成形距去骨瓣手术时间4个月～1年。缺损面积最大15cm×12cm，最小6cm×6cm。缺损部位：右侧35例(额部5例，颞顶部11例，额颞顶部大骨瓣19例)，左侧21例(额部4例，颞顶部6例，额颞顶部大骨瓣11例)，双侧额部5例。
2 操作方法
均在全麻下手术。额部、顶部从帽状腱膜下与硬膜外间隙间，颞部从帽状腱膜下与颞肌浅筋膜间隙间，锐性游离皮瓣，皮瓣较薄或与皮下粘连时尤其注意勿剥离太薄，显露骨窗缘达颅骨外板表面。颞肌根部较厚，其下方的骨缘不必显露，钛网可直接覆盖其上。如有脑脊液漏必须修补，严密缝合漏口。距骨缺损缘约0.5cm切开骨膜露出外板。术野彻底止血。常规按照计算机塑性覆盖式安放、固定修补钛网。钛网中央以丝线悬吊。在钛网与帽状腱膜之间放置16F潘氏引流管，在切口下约1.5cm处戳孔引出，引流管外接一次性负压吸引器持续引流，于手术后96h拔除。术区用绷带加压包扎2周。术后常规给予抗菌药物治疗。
3 结果
3.1 本组病例中术后引流液的测定结果 见表1。表1 术后负压引流引流液的测定结果96h引流液总量(382.24±69.83)ml。
3.2 治疗结果 本组手术患者61例，术后有1例10岁患儿出现颞顶部皮下积液，抽吸1次，坚持加压包扎后消失。其余患者无积液出现，本组病例积液发生率164%。术后无术区感染发生。平均住院日15天。1年随访术区全部正常。
本组病例手术结果显示放置皮下引流管负压引流以及术区用绷带加压包扎可有效减少颅骨成形术后皮下积液的发生，同时也避免了常规引流可能增加术区感染的发生。
4 讨论
通常当颅骨缺损直径超过3cm，常能引起头昏、头痛、忧郁、易激怒、自制力差和焦躁不安等躯体、心理各方面的症状。大面积的颅骨缺损会造成病人头颅严重畸形影响外观并影响颅内压的生理性平衡，同时脑组织失去了正常颅骨的屏障作用而易受伤。大气压长期直接作用于缺损区的局部脑组织可导致该部脑组织萎缩，加重脑损伤症状[1]。颅骨成形术可以避免脑的再次损伤，外观上达到整形效果，还能增加大脑血流量，改善脑组织的能量代谢促进脑组织的功能恢复，治疗脑膨出，改善颅骨缺损患者神经、认知及精神方面的症状[3]。一般认为颅骨缺损的修补应在术后3～6个月以后进行，感染伤口在伤口完全愈合后6个月～1年为宜[4]。手术方式有镶嵌式修补法和覆盖式修补法，可根据修补材料的不同来选择。
头皮下积液是颅骨成形术最常见的并发症之一，有文献报道，其发生率为7.6%～12.9%[5]。车善理等颅骨修补术后并发症研究中30例患者术中均未放置引流管，其中7例出现皮下积液，术后穿刺抽吸最多者达10次[6]。头皮下积液的发生与修补材料的组织相容性、颅骨成形术距去骨瓣手术的时间、术中脑脊液漏的修补、残留死腔、局部渗血等因素有关[7]。除此之外，术后放置皮下引流管负压引流以及术区用绷带加压包扎也可有效减少积液的发生。以往有人认为术后放置皮下引流管可以增加术区感染的几率[6]，也有作者认为术后可以短时间放置引流。我们在本组病例术中放置引流管并使用负压吸引器引流96h，效果满意。分析其原因：(1)在钛网周隙形成了一定的负压，使修补区头皮两层组织与修补材料紧密相贴，缩小了筋膜与头皮分离而形成的腔隙。而且保持较长时间的负压环境，利于头皮两层间粘连。(2)术后产生的创面渗血、渗液能最快速度地及时引出(见表1)，避免因皮下积液导致的局部组织无法粘连，形成腔隙，形成慢性积液。(3)缝合头皮时皮缘往往有较多的出血并积聚在皮瓣下，通过负压吸引可以较彻底引出存在于皮瓣下的积血。(4)一次性负压引流是密闭管道系统，其负压的特性使引流液单向外流，降低了引流液返流术区导致感染的几率，避免了常规引流的弊端，可以降低手术并发症，提高手术成功率。(5)减少头皮愈合不良的发生，以及由此引起的头皮感染。
另外，术后术区的加压包扎不可忽视，尤其是拔管后的加压包扎，应持续至少2周以上。加压包扎可以使头皮与钛网紧密贴敷，加上局部负压引流，彻底杜绝死腔形成。负压引流条件下创面渗血及渗液会略有所增加，通过加压包扎可以减少渗出。较长时间加压包扎可以使头皮两层组织之间不出现潜在腔隙，避免拔管后两层组织未粘连前再次形成积液腔。分析本组出现积液的1例患儿，主要原因是其在拔管后对加压包扎耐受性差，自行去除了包扎绷带。经过1次抽吸，坚持加压包扎治疗，积液消失，无复发。
综上所述，结合术后放置皮下引流管负压引流以及术区用绷带加压包扎可以明显减少颅骨缺损颅骨成形术后头皮下积液的发生，缩短患者住院的时间，节约了住院费用。并且一次性负压吸引器价格低廉，容易获得，方法简单，便于推广，具有良好的社会效应。
【参考文献】
1 王忠诚.神经外科学.武汉:湖北科学技术出版社，2005,488.
2 De Rosa,V.Ionna F,Mozzillo N,et al. 3D spiral computerized tomography in the reeonstruetive treatment of malignant maxilla facial tumors.Radoil Med(Torino),2000，l00 (6): 424-428.
3 Richand J,Boetto S, Guell A,et al. Effects of cranioplasty on neurological function and cerebral blood flow. Neuro chirurgie, 1985,31: 183-188.
4 白西民，姚胜，周东升，等.颅骨缺损修补术198例临床分析.中华神经外科疾病研究杂志，2006，5(1):77-78.
5 Zhang J, Huang S C, Ren L Z. The prevention of endermic effusion after cranioplasty . Anthology of Medicine,2001,5(4):2812-2883.
6 车善理，周南开，邓中锵，等.颅骨修补术并发症研究.重庆医学，2007，36:857.
7 杨炳湖，荆国志，杨魁元.颅骨缺损修补208例临床分析.实用医学杂志，2002,18:114.
作者单位：730050 甘肃兰州，兰州市第一人民医院