点击显示 收起
【关键词】 老年性黄疸 鉴别诊断
黄疸虽是老年病中常见的症状之一，但其病因诊断往往不易，为探讨老年性黄疸的鉴别诊断规律，本文从传染病科角度对我院收治的82例进行临床分析。
1 对象与方法
1.1 对象 本文病例均为我院传染科1995—1999年收治的病人，年龄均在60岁以上，血清胆红素(BIL)均高于34.2μmol/L，并有明显的皮肤及巩膜黄染，入院前全部在院外以肝炎治疗;入院诊断：黄疸型肝炎48例，黄疸查因20例，肝硬化14例。
1.2 方法 入院后根据临床表现，分别进行肝功能及其他血清学、生化学、B超和/或CT、MRI等检查综合分析诊断，总结其鉴别诊断规律。
2 结果与分析
2.1 病毒性肝炎36例 占全部老年肝炎的52%，病程15～54天，平均35天。其中甲型5例、乙型19例、丙型5例、戊型5例、不明2例，重症型5例;肝功能BIL 60～435μmol/L，平均(121±22.5)μmol/L，直接胆红素平均84μmol/L。ALT1500～8450nmol/L，平均3400nmol/L。AKP增高24例，γ-GT增高18例。其临床特点：(1)临床症状多不典型，多仅有轻度乏力，纳差等不适;(2)淤胆型肝炎多，其65%AKP增高，51%γ-GT增高，68%直接胆红素高于60%;(3)黄疸持续时间长，重症肝炎14%。
2.2 肝炎后肝硬化15例 占全部老年性肝硬化的25%。其9例曾有过急性肝炎史5～25年不等，另6例一发病即诊断为肝硬化，9例有多年饮酒史;全部肝炎病毒标志物阳性，其中HBVM(+)12例，HCVM(+)3例，病程6个月～25年不等，平均4年，肝功能BIL全部>68.4μmol/L，其中>136.8μmol/L者2例，直接胆红素大于60%者8例，ALT全部高于1500nmol/L，高于5000nmol/L者5例，白蛋白降低14例，A/G比值异常13例，TTT增高8例，外周血WBC，RBC，BPC减少10例;全部有腹水，脾肿大8例，蜘蛛痣4例。其临床特点：(1)多起病隐袭，6例呈隐匿性肝硬化;(2)饮酒者多;(3)肝功能损害明显;(4)不同程度的造血机能损害，尤其BPC减少明显;(5)黄疸较深，淤胆型多(57%);(6)全部为失代偿肝硬化。
2.3 恶性肿瘤13例 其中胆道癌7例(胆囊癌3例，胆管癌及乏特氏壶腹癌各2例)，肝癌5例，胰头癌1例。起病到就诊1～6个月不等。肝功BIL>171μmol/L者8例;直接胆红素>60%者9例,其中肝脏外梗阻7例，肝癌2例。ALT高于1500nmol/L者3例均为肝癌，其余均低于1000nmol/L。AKP，γ-GT全部明显增高，全部AFP增高，尤其5例肝癌均在400ng以上。不同程度贫血8例。本组临床特点：(1)起病多隐匿，多以纳差，腹胀，乏力及进行性消瘦起病;(2)多有右上腹包块;(3)除肝癌外，肝功能ALT轻度增高或不高;(4)AKP、γ-GT、AFP增高，肝癌以AFP为明显，肝以外以AKP、γ-GT明显;(5)全部B超检查异常。
2.4 胆囊炎胆石症9例 BIL低于85.5μmol/L者7例，ALT仅2例轻度异常，AKP、γ-GT轻度增高4例。临床特点：(1)多有反复发作历史，尤其胆结石病多年不等;(2)除WBC和中性颗粒细胞增高外，多缺乏发热及发作性右上腹部绞痛;(3)血清BIL轻度增高。
2.5 其他疾病9例 其中急性胰腺炎3例，慢性充血性心力衰竭3例，溶血性黄疸各2例，急性心肌梗死并心源性休克黄疸1例，这些病人的共同点是：(1)多有原发病或相同症状发作多年;(2)发病时有原发病表现;(3)肝脏功能损害轻，BIL均低于85.5μmol/L，ALT均低于1000nmol/L;(4)相应的血清酶类检查阳性等。
3 讨论
一般认为，老年人的肝脏因老化的影响，常出现供血不足，再生能力、储备能力、解毒能力、蛋白合成能力等的低下，以及纤维组织增生等，是引起老年人肝脏疾病临床表现不典型的原因，有些甚至引起临床误诊、误治。通过对本文82例分析，笔者认为老年性黄疸的病因诊断必须抓住以下几点。
3.1 询问发病形式和黄疸前期时间是鉴别诊断的重要线索 癌性黄疸多起病隐袭，黄疸前期病程较长，平均2个月左右;肝硬化多起病缓慢，黄疸前期短者1周，长者数月或更长;胆道感染多起病急，常于右上腹部绞痛发作数日后出现黄疸;急性肝炎多起病较急，黄疸前期很少超过2周;急性胰腺炎、溶血性黄疸则多起病更短时间内出现黄疸;心源性黄疸多随心衰反复出现，一般起病缓慢，但本文1例急性心肌梗死先有黄疸后出现心源性休克才确诊。
3.2 抓住黄疸前后的临床特征是鉴别诊断的关键 癌性黄疸多仅有轻度不适，容易被忽视，黄疸出现后进行性加重，一般治疗无效;除隐性肝硬化外，一般肝硬化黄疸者慢性肝病症状突出，因老人肝脏蛋白合成能力和胆红素合成能力低下，故老年人浮肿、腹水及黄疸明显且顽固难治;老年性肝炎除乏力较明显外，消化道症状多相对较轻，而黄疸深并多呈淤胆型;胆道感染最大特点是发作性右上腹绞痛，发热，WBC增高，但本文5/8例仅腹部胀痛、无典型绞痛及放射痛，7/8例无发热，说明老人胆道疾病急性发作时多不典型;至于心源性、胰腺炎症、溶血性都有原发病表现及诱因等，只要稍加注意不难鉴别。
3.3 黄疸并ALT增高并不一定都是肝炎 本文病例之所以发病后在院外均诊断为肝炎，来我院又多以肝炎入科，甚至有些患者入科后长达35天未能确诊等，其最大原因之一就是本组老年黄疸不同程度伴有ALT增高。因肝胆系疾病的胆道阻塞使ALT排泄障碍也是ALT增高的原因之一，故对老年黄疸鉴别时应结合临床等资料综合分析，不能单凭ALT增高即诊断为肝炎。
3.4 “特征性表现”具有诊断价值，但要避免片面性 AFP是原发性肝癌重要标志，血清AKP、γ-GT在肝胆系疾病中可明显增高，肝炎病毒标志物检测对各型肝炎的诊断具有决定性的意义，发热、绞痛、黄疸是胆囊炎症、胆结石的典型表现，抓住这些特征虽对各病的诊断有决定性意义，但有时也会出现假阳性或假阴性，如AFP在肝炎及肝胆系肿瘤也可以升高，相反有些肝癌可不高，各种淤胆型肝炎及酒精性肝炎时AKP、γ-GT亦可明显提高;除肝炎外，肝炎病毒的“健康携带者”也很多，因此，对这些特征也应全面分析，防止片面性。
3.5 注意肝脏内淤胆与肝脏外阻塞的鉴别 本文资料表明60%以上的老年肝脏病常表现为淤胆型黄疸，故临床上极易误诊为肝脏外阻塞性，对此种情况有人认为血清胆酸及胆酸/鹅去氧胆酸(CA/CDCA)比值测定、血清脂蛋白X定量分析及动态观察及B超、CT、MRI等影像学有助于二者鉴别。
3.6 B超是黄疸鉴别的特异性、准确性较高的检查 与CT、MRI等相比，B超无创伤性，方便无禁忌证，易于普及，价廉并可随时进行动态观察，对鉴别肝脏内外阻塞性黄疸病因及部位准确率可达90%以上;还可引导经皮肝脏穿刺，故对老年黄疸的鉴别诊断应为首选。
作者单位：524039 广东湛江，解放军第196医院