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【摘要】 目的 探讨胃肠道肿瘤合并肝转移患者的手术治疗效果。方法 回顾性分析本院2006年3月—2009年6月收治的14例胃肠道肿瘤合并肝转移患者的临床资料。结果 14例中，12例行手术治疗，胃肠道肿瘤及肝转移灶切除术6例(其中2例行化疗泵植入术)，胃肠道肿瘤切除术2例并化疗泵植入术，胃空肠吻合术1例，结肠侧侧吻合术并化疗泵植入术2例，剖腹探查化疗泵植入术1例。无手术死亡，术后2例出现腹腔积液，经置管引流后恢复良好，1例术后1周出现吻合口瘘，予灌注冲洗低压持续引流2周后痊愈。12例术后均行化疗6个疗程。2例在半年内死亡，2例失访，余10例随访中，其中1例术后半年出现肺转移(粟粒样双肺转移)，现生存18个月。结论 胃肠道肿瘤合并肝转移并非手术绝对禁忌证，选择合适的患者，采取积极的外科手术治疗，可以获得较好的疗效。
【关键词】 胃肠道;肿瘤;肝转移;手术;治疗
Operation for the patients of gastric and colorectal carcinoma with liver metastasis
SHEN Bo-ming, ZHOU Li-xin, YU Wei-jun.Qingpu Branch of Zhongshan Hospital, Shanghai 201700，China
【Abstract】 Objective To summarize the effect of operation for the patients of gastric and colorectal carcinoma with liver metastasis.Methods From March 2006 to June 2009, 14 cases of gastric and colorectal carcinoma with liver metastasis were admitted to our department. Results 12 cases of this group were performed operation. 6 cases were performed resection of gastrointestinal tract carcinoma and liver metastasis (injection instrument was imbedded in 2 cases). 2 cases were performed resection of gastrointestinal tract carcinoma, injection instrument was imbedded. Gastrojejunostomy was performed in 1 case. 2 cases were performed colocolic anastomosis with injection instrument imbedded. Injection instrument was imbedded in 1 case. None of them died in perioperative period. Pyoperitoneum occurred in 2 cases. They were healed by draining. Anastomotic leakage happened in 1 case. He was healed by lavation cleaning for two weeks. Conclusion Gastric and colorectal carcinoma with liver metastasis is not contraindication of operation. Preferably outcome is obtained after operation for pertinence cases.
【Key words】 gastric and colorectal; carcinoma; liver metastasis; operation; treatment
胃肠道肿瘤较常见，发病率呈上升趋势，是目前发病率较高的恶性肿瘤。而肝脏是胃肠道肿瘤最常见的转移部位。胃及结直肠的恶性肿瘤患者确诊时，已有一定比例的患者伴有肝脏转移，其中结直肠癌约10%～20%，而胃癌可高达40%。本院在2006年3月—2009年6月，共收治胃肠道肿瘤245例，其中胃癌93例(合并肝转移5例，占5.4%)，结直肠癌152例(合并肝转移9例，占5.9%)，245例胃肠道肿瘤合并肝转移14例，占5.7%，将胃肠道恶性肿瘤合并肝转移14例，分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组共14例，男8例，女6例;年龄52～76岁，平均64岁，中位年龄62岁。
1.2 临床诊断 胃癌5例，伴幽门梗阻1例;结直肠癌9例，伴慢性结肠梗阻4例。
1.3 影像学检查 术前作B超检查14例，发现肝占位或肝转移10例，血吸虫肝病4例，肝钙化点1例;术前作CT检查14例，发现肝占位或肝转移9例。B超与CT同时发现肝占位或转移共8例。
1.4 肿瘤标志物 所有病例均检测CEA、Ca199、AFP，其中CEA升高10例，Ca199升高6例，AFP升高4例。其中三者均升高3例，CEA与Ca199两者升高5例，CEA与AFP升高4例，Ca199与AFP升高2例。
1.5 肝转移情况 单叶单个转移灶3例，单叶2个转移灶4例，双叶单个转移灶2例，双叶多个转移灶2例，广泛粟粒样转移2例，浸润性转移1例。
1.6 手术方式 14例中，12例行手术治疗，胃肠道肿瘤及肝转移灶切除术6例(其中2例行化疗泵植入术)，胃肠道肿瘤切除术2例并化疗泵植入术，胃空肠吻合术1例，结肠侧侧吻合术并化疗泵植入术2例，剖腹探查化疗泵植入术1例。
1.7 治疗效果 本组无手术死亡，术后2例出现腹腔积液，经置管引流后恢复良好，1例术后1周出现吻合口瘘，予灌注冲洗低负压持续引流2周后痊愈。2例在半年内死亡，2例失访，余10例随访中，其中1例术后半年出现肺转移(粟粒样双肺转移)，现生存18个月。
2 讨论
消化道恶性肿瘤一旦发生肝转移，均可被看作为晚期肿瘤，因其除了血行转移外，也有淋巴系统转移的可能性。胃及结直肠癌合并肝转移，如不经治疗，其自然病程与原发癌的生物学特性及病理类型有关，其中胃癌肝转移的中位生存期为3～5个月，结直肠癌肝转移的中位生存期为6～9个月，3年生存期几乎为0。经过手术切除的胃癌、结直肠癌合并肝转移患者，5年生存期可达20%[1]。结合我院的实际情况，我们认为，消化道肿瘤合并肝转移，选择合适的病例，应尽量争取手术切除，以期提高治疗效果。
2.1 充分的术前准备 胃肠道恶性肿瘤合并肝转移的患者，宜进行详细的术前检查及术前准备。常规检查重要脏器功能及患者机体情况，如血常规、肝肾功能、凝血功能、血糖、心肺功能等。通过内镜、X线、B超、CT、MRI等，明确胃肠道恶性肿瘤的病灶情况、浸润程度、肝脏等脏器转移情况以及腹腔内淋巴结转移情况，从而客观评估手术切除(根治性切除或姑息性切除)的可能性。需要注意的是，虽然术前做了各种影像学检查，也有可能存在肝转移灶漏诊的可能，因为B超存在肝膈顶区的所谓超声盲区，CT检查时可能未行肝动脉成像(CTHA)或门静脉成像(CTAP)。本组经B超、CT检查，共发现肝转移11例，漏诊3例，漏诊率达21.4%，应引起高度关注。同时要检测肿瘤标志物，如CEA、AFP、Ca199等。通过一系列的术前详细检查，评估患者的手术耐受性、原发胃肠道肿瘤及肝转移灶切除的可能性，制订术后多学科治疗的治疗方案。同时，术前要加强与患者或家属的沟通，做好心理干预及健康教育，使患者及家属以积极的态度，配合医护人员，顺利实施各项治疗措施，以期取得良好疗效。
2.2 手术指征的掌握 胃肠道恶性肿瘤伴肝转移经同时行胃肠道恶性肿瘤切除术及肝转移灶切除术，可以获得较好结果[2]。对胃肠道恶性肿瘤肝转移患者要持积极的态度[3，4]，但必须选择合适的患者,掌握好手术指征。我们选择的原则是：(1)胃肠道原发性恶性肿瘤可以切除;(2)肝转移灶<4个，并可以切除;(3)腹腔内无广泛性转移;(4)无全身性转移;(5)虽然有腹腔或全身性广泛转移，但患者存在幽门梗阻或结肠梗阻症状;(6)患者可以耐受手术并愿意接受手术。
2.3 手术方式的选择 理想的手术方式是能将胃肠道原发肿瘤及肝转移灶一并切除干净，达到根治效果。如转移灶不能切除，考虑切除原发肿瘤以减轻患者肿瘤负荷，减少梗阻、出血、穿孔等并发症的发生率，提高后续多学科治疗的效果。对于无法切除的转移灶，可选择性行化疗泵(门静脉、肝动脉)植入术，为针对转移灶的区域灌注化疗创造条件。我们根据术中的探查情况，选择合适的手术方式。本组共有12例行手术治疗，行胃肠道肿瘤及肝转移灶切除术6例(其中2例行化疗泵植入术)，占手术治疗的50%。2例因肝广泛(粟粒样)转移但合并慢性结肠梗阻行胃肠道原发肿瘤切除术并化疗泵植入术，1例因肝脏浸润性转移幽门梗阻行胃空肠吻合术，2例因结肠原发肿瘤及肝转移灶均无法切除而行结肠侧侧吻合术化疗泵植入术，1例因原发肿瘤及肝转移灶均无法切除行剖腹探查化疗泵植入术。
2.4 手术时机的选择 有学者认为，同时肝转移的患者在原发灶切除后可能因为免疫功能低下而使原以蛰伏状态转移于肝内的隐匿癌发展成显性转移癌，故而建议分期手术，以利于将肝转移灶全部切除。但亦有研究显示，分期手术并未改善患者的生存率，相反，并发症的发生率却比同期手术的患者有所增加[3]。 本组伴肝转移的胃及结直肠肿瘤患者，均予同期手术治疗。对于整体情况好，无严重并存病的患者，可以考虑同期手术，对于身体状况差，同时伴有其他系统(尤其是呼吸及循环系统)严重疾病的患者，由于其手术耐受性较差，分期手术应该更加适宜。
2.5 术后随访及多学科治疗 对于胃肠道肿瘤伴肝转移应积极治疗，早期发现、准确分期、选择正确的治疗方案是保证治疗的关键[4]。而术后的随访监测及手术后的多学科治疗，可以提高外科疗效[5]。本组12例，术后均行化疗，其中7例行化疗泵注药化疗(动脉泵2例，静脉泵2例，腹腔泵3例)，5例经周围静脉注药化疗。疗程为每月1次，共6个月，其中2例未完成(半年内死亡)。定期(每月1次)监测肿瘤标志物CEA、AFP、Ca199等。6次化疗疗程结束后，行全身体检1次，包括内镜(胃镜、结肠镜)、腹部B超或CT、胸部X线或CT，必要者行全身同位素骨扫描。化疗结束后，选择性应用中医中药、免疫治疗等。加强术后的定期随访，做好健康教育，避免脱落。
【参考文献】
1 Ohisson B,Sterram U,Tranberg KG.Resection of colorectal liver matastases:25-year experience.World J Surg,1997,21:268-277.
2 Kikuchi S,Tsutsumi O,Kobayashi N,et al.Dose gastrojejunostomy for unresectbale cancer of the gastric antrum offer satisfactory palliation? Hepatogastroenterology,1999,46:584-585.
3 Robert M,Philip P,Yuman F,et al.Simultaneous liver and colorectal resections are safe for synchronous colorectal liver metastasis.AM Coll Surg,2003,197:233.
4 Liska V，Treska V,Holubec L,et al.Prognostic factors of early recurrence of colorectal liver metastases and their usage in clinical praxis.Rozhl Chir,2006,85:163-168.
5 朱立元，于志强，隋梁，等.胃和结直肠肿瘤肝转移的外科治疗.中华胃肠外科杂志,2005，8(1)：81.
作者单位：201700 上海，上海市中山医院青浦分院外科