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【关键词】 甲状腺手术 并发症
甲状腺肿瘤是一种常见病、多发病，几年来长春各大医院各有很多手术病例，笔者在各医院的协作下，提供相应病例材料，笔者在2001—2008年底共搜集2，655例甲状腺手术患者，进行调查分析在手术2，655例调查中，发生各种手术并发症115例次，发病率为4.33%，术后死亡3例。手术死亡率为0.13%，现就调查各种并发症进行分析讨论。
1 临床资料
在2655例甲状腺手术后调查患者中，男性644例，女性2011例，男女比例为1：3，病人的年龄分布及病种见表1、表2。表1 2，655例甲状腺手术的病种（略）
从表1中可以看出，单纯性甲状腺肿、甲状腺瘤和囊肿及甲状腺机能亢进症是最常见的甲状腺疾病，占本组甲状腺疾病的94%。以20～50岁最多见，共2，148例，占80%。见表2。表2 2，655例甲状腺手术病人的年龄分布（略）
若将2001年1月—2004年5月经手术治疗的甲状腺疾病患者1，200例与2004年6月—2008年12月1，455例做一比较，可以看出近些年来甲状腺疾病的病种发生变化，其手术并发症明显减少，详见表3、表4。表3 115例次手术并发症分布（略）表4 两组病人手术并发症对比 例（%）
后一组病人较前一组病人甲状腺机能亢进症减少44.25%。后一组病人术后并发症较前一组下降将近50%。其中最明显的是气管软化，下降78.4%。其原因可能是：（1)近些年巨大甲状腺肿瘤病人减少，甲状腺肿大病史长者也不多见，故气管软化的病例也减少。(2)其他一些并发症减少。这是因为甲状腺手术的经验更加丰富，更重视术前准备以及适应证的选择和手术时机的掌握更为合理，手术操作更熟练的缘故。
2 讨论
2.1 甲状腺出血
正常情况下，甲状腺手术（特别是次全切除术）之后，均有一定量的出血，但一般均在术后24～48h内停止。若术后渗出达48h以上，或渗血量大，引起失血性休克，或出血急剧，压迫气管，引起呼吸困难;第2次手术出血者,均列为甲状腺手术出血。国外文献记载，甲状腺术后出血的发病率1.7%～6%。在2，655例甲状腺手术病人中，发生术后出血5例，占0.91%。无因手术后出血死亡者。
本组5例出血病人，经二次手术证实：1例为大的颈前静脉出血；2例为甲状腺上动脉的分支出血；1例为甲状腺最下静脉出血；另1例为甲状腺体和被膜静脉广泛渗血。
防止甲状腺术后出血，体会是：（1）不论有无甲状腺机能亢进，对血管丰富的巨大甲状腺肿或可闻及血管杂音的甲状腺肿，均服碘剂做术前准备，使甲状腺体变硬，血液供应减少。（2）手术中甲状腺应暴露清楚，除小的腺瘤（或囊肿）之外，均需结扎同侧甲状腺上动脉。因为两侧上动脉之间以及上动脉与喉及气管之间，均有小吻合支相连，所以施行两叶甲状腺次全切除时，最好先结扎两侧甲状腺上动脉，再做腺体切除，能减少术中出血，特别是腺体较大的更应如此。切断上动脉时应显露清楚，做双重结扎，动脉离断后，断端距缝合结扎线应有2～3mm，以避免效果可靠。（3）缝合前应仔细检查有无出血点，在用针麻或局麻时，可让病人咳嗽，并用盐水冲洗创腔，证实确实无新鲜出血时，方可缝合。（4）术后常见规放置引流。避免发生术中出血，也是防止其他并发症，特别是避免神经损伤的关键。我们体会术中出血是以静脉出血更为常见，尤其是甲状腺机能亢进病人，甲状腺表面静脉网怒张而管壁菲薄，在暴露甲状腺体时稍有粗暴，极易破裂。因此手术操作，必须仔细轻柔，避免盲目牵拉。一旦出血时，要在直视下稳妥止血，切忌忙乱中盲目下止血钳，以防误伤神经。
2.2 危象
本组455例甲亢手术病人中，术后发生危象6例，发病率为1.32%。其中1例因合并心衰，经各处抢救治疗无效死亡。6例中3例为原发性甲亢，3例继发性甲亢。本组6例均发生在术后12～26h之间。如果充分做好术前准备，术中妥善处理，完全有可能避免危象的发生。
（1）正确合理的服用抗甲状腺类药物和碘剂。当甲亢症状得到控制之后，若脉率在安静状态下不超过80次/min，一般活动后不超过90次/min，即可给病人投服碘剂做术前准备。在未决定手术之前，我们不主张使用碘剂，因为它能干扰术前准备程序。同时，用碘剂时间过长时，可使用甲状腺组织脆性增加，不便于手术操作，而且一旦术后发生危象，影响碘剂的治疗效果。（2）对精神特别紧张的病人，虽其他症状已得到控制，也不应急于手术。否则病人在手术中，甚至一进手术室就心律增快，血压上升。对这种病例必要时可采取“偷割”，我们有4例采取“偷割”获得了成功。（3）有些继发性甲亢或高功能腺瘤的病人，甲亢症状常不典型，有时在未做充分的术前准备的情况下，就施行手术，结果导致了术后危象发生。本组曾遇到这种病例，均经积极抢救治愈。因此应对全部甲状腺疾病的患者详细了解病史、多次复查脉率，以避免甲亢病人漏诊。（4）甲亢病人于手术当日晨应照服碘剂，并在术后常规服用碘剂。尤其是术后第1～2天，对预防危象的发生甚为重要。（5）对合并心脏功能不全的甲亢病人，治疗时应首先考虑非手术疗法。必须手术时，术前准备、各项检查及决定手术的时机更应慎重，并于手术中及手术后进行心脏监护，否则会带来严重后果。（6）对有感染灶的甲亢患者，一定要在炎症完全被控制之后再施行手术，一旦术后有感染应积极治疗，因为感染是诱发危象的重要因素。
近年来多推荐用心得安作术前准备，效果可靠，但我们的经验尚少，对其效果和规律性尚需进一步总结。
2.3 气管软化
多发生在甲状腺病史长、腺体肿大明显的病人，气管因长期受压后脱钙而软化，气管塌陷多发生在术中或手术刚刚结束时，在2，665例手术病人调查中，发生16例，占0．92%，但近些年来这种并发症已很少发生。有气管软化的病人，术前并不一定有呼吸困难。这是因为术前甲状腺体本身及其周用组织附着于气管外面，对气管起着支持作用，使气管腔得以维持通畅，当腺体大部分被切除后，气管已与周围组织游离，失去依附，可突然塌陷，因此，对甲状腺肿大明显，病史长，特别是当肿大的甲状腺位于颈前正中部时，不论是结节性甲状腺肿，甲亢，还是腺瘤或囊肿，手术中和手术后均应做好气管插管或气管切开的准备，以防气管塌陷的突然发生。一旦发生气管塌陷。我们主张施行气管切开。本组19例均做了气管切开，无一例死亡。
2.4 声音嘶哑
甲状腺手术造成喉返神经损伤而致声音嘶哑是甲状腺手术后最常见的并发症。国内外文献报道占 0.6%～6%，2，655例中，发生37例，占1.39%，居所有并发症的首位。经间接喉镜检查，76.9%为单侧声带麻痹，23.1%为双侧声带麻痹。手术中发现有声音嘶哑者仅1例，一般多在手术后1～2天之内发现。因单侧声带麻痹时，病人主要表现为不能高声发音。而轻声发音时，嘶哑并不明显。因此，即便采用针刺麻醉或局麻，术中让病人随时发音，也并不足以完全避免这种副损伤，在发生声音嘶哑的病人中，其中大部分是暂时的，经数周至数月后可恢复。
声音嘶哑除了喉返神经直接损伤外，大部分是由于手术操作时过度牵拉，或被钳夹，或缝合结扎所引起，有时可因神经解剖暴露太多，以至于血运不足，偶尔也可因手术后水肿压迫所致。 虽然手术中注意到解剖上的所谓危险区(即甲状腺两叶腺体的被面；喉返神经与甲状腺下动脉分支交叉处，到环状软骨下缘水平上，喉返神经进入喉处的一段），但有少数病人，其喉返神经直接穿过甲状腺组织，或由肿大的甲状腺肿瘤或结节的推压，使喉返神经异位到甲状腺的前方或侧方，在此情况下，即使是有经验的外科医生，也无法完全避免喉返神经的损伤。但笔者认为，只要熟练掌握喉返神经的正常解剖，手术中注意保护甲状腺被面或侧面的一部分被膜的完整性，手术时充分显露手术野和局部解剖，使手术在直视下进行，一旦出现大出血，切勿惊慌失措及盲目冒然钳夹，是可以避免大多数喉返神经损伤的。本组中有6例因甲状腺瘤或囊肿摘除手术发生了声音嘶哑，均由于切口太小，术野不清，术中发生甲状腺腔内出血时，盲目钳夹或深部缝合结扎，而损伤喉返神经所致。但是我们不同意术中常规暴露喉返神经的做法，这不仅是因为手术操作困难，延长手术时间，也因为这种操作易造成神经损伤，结果适得其反。
2.5 呛食呛水
呛食呛水是由于喉上神经的内支损伤所致。这种并发症并不少见，本组共26例。因这种并发症可在数日之内恢复，所以往往不为临床医生所重视，实际发病率可能要高于这个数字。避免神经损伤的关键是：(1)分离上动脉时，不能分离过高。 (2)要把上动、静脉分离清楚，避免在结扎切断时，误把神经的内支和外支损伤。特别是不要伤及甲状腺上动脉的内侧组织。
2.6 手足搐搦
本组共发生25例，占0．94％。此25例中除1例为严重的长期低血钙搐搦， 需长期使用钙剂治疗外，余均为一时性的，可能因误伤部分甲状旁腺，或者是在做甲状腺次切时，同时切断了双侧甲状腺上、下动脉，或因血管痉挛，造成甲状旁腺血运不足所致。一时性低血钙搐搦者，经用钙剂治疗，短期内即可治愈。甲状旁腺全部被切除所致的永久性低钙搐搦病例，有人主张使用二氢速变醇注射或甲状旁腺移植来治疗。我们缺乏此项经验。
为避免甲状旁腺损伤，在切除甲状腺体时，要保留完整的甲状腺侧后面和背面的被膜。当甲状旁腺损伤时，应检查切除标本，若发现被切除的甲状旁腺，应及时植入，以保留甲状旁腺的功能。
在2,655例甲状腺手术病人调查中，住院期间死亡3例，1例因术后发生危象并合并心力衰竭，另2例均为晚期甲状腺癌病人。其中1例因术后发生误咽，引起急性呼吸道梗阻，继发了严重的肺部感染，死于肺功能衰竭;另1例入院时已濒临死亡，急诊行甲状腺癌部分切除，气管切开，术后第2天死于休克及心肺功能衰竭。
作者单位：1 130021 吉林长春，长春公交医院 2 吉林长春，长春朝阳食品卫生监督所