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首页医源资料库在线期刊中华医学研究杂志2009年第9卷第10期

急性弥漫性腹膜炎的诊治

来源:中华医学研究杂志
摘要:【关键词】急性弥漫性腹膜炎急性腹膜炎是常见外科急腹症,其病理基础腹膜壁层和(或)脏层因各种原因受到刺激或损害发生急性炎性反应。导致各种急性弥漫性腹膜炎的病因不尽相同,病程、治疗也有较大差别,对此类患者的救治是普外科医生的基本功,正确采集病史和进行物理检查依然是诊断腹膜炎的关键手段,其中最有价......

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【关键词】  急性弥漫性腹膜炎

急性腹膜炎是常见外科急腹症,其病理基础腹膜壁层和(或)脏层因各种原因受到刺激或损害发生急性炎性反应。导致各种急性弥漫性腹膜炎的病因不尽相同,病程、治疗也有较大差别,对此类患者的救治是普外科医生的基本功,正确采集病史和进行物理检查依然是诊断腹膜炎的关键手段,其中最有价值的是详尽采集病史和细致、正确地查体。急性弥漫性腹膜炎分为原发性腹膜炎、继发性腹膜炎、第三类腹膜炎。

  1  原发性腹膜炎病因诊断及治疗

    原发性腹膜炎通常是指腹腔内没有明确原发感染灶的弥漫性腹膜炎。多发生于呼吸道,皮肤和泌尿系统感染或患有肝硬变腹水,肾病综合征基础的病人。细菌可经四种途径进入腹腔:(1)血性播散,致病菌通过呼吸道或泌尿系统的感染灶通过血性播散到达腹腔。婴幼儿的原发腹膜炎大多属于这一类。(2)上行性感染,来自女性生殖道的细菌通过输卵管直接上行扩散到腹腔,导致腹膜炎。(3)直接扩散,如泌尿系感染时细菌可直接通过腹膜扩散至腹腔。(4)肠道细菌的易位,其病变基础是多有肝硬变,长期禁食,营养不良机体抵抗力弱时,细菌及内毒素通过肠壁进入腹腔从而引起弥漫性腹膜炎。

    原发性腹膜炎致病菌主要是G+细菌,多数是肺炎双球菌和溶血链球菌,少数为来自肠腔内G-大肠杆菌。近年来发现致病菌谱情况有所变化,肺炎双球菌和溶血链球菌引起的原发性腹膜炎减少,G-大肠杆菌、克雷伯杆菌引起原发腹膜炎呈上升趋势,并且合并厌氧菌感染的原发性腹膜炎病例增多,可能与肠道细菌易位有关。

    原发性腹膜炎临床表现不具特殊性,主要表现为发热,腹痛,腹肌紧张。有的表现为低体温和休克,一小部分病人无任何症状。较继发性腹膜炎而言原发性腹膜炎如下临床特点:(1)腹腔无原发感染灶。(2)常有上呼吸道感染。(3)腹膜炎体征较轻,且较弥散,而女性病人左侧腹痛、左下腹部压痛、反跳痛较右侧明显,多为细菌通过左侧输卵管逆行感染至腹腔有关。(4) 腹穿液多为清亮稀薄液体,多形核白细胞(PMN≥0.25×109)。(5)CT扫描显示腹水或局部网系膜增厚,密度、清晰度改变、脂肪间隙模糊等。(6)原发性腹膜炎治疗一般以非手术为主。但如病情恶化,腹部体征加重,全身感染中毒加剧,出现腹腔囊肿,腹腔积液分离,脏器继发感染和穿孔或不能排除继发性腹膜炎应及时行腹腔镜探查术,以确定病因并可置管引流。

  2  继发性腹膜炎病因诊断及治疗

    继发性腹膜炎是最常见腹膜炎,占全部腹膜炎的98%,多由腹内脏器炎症穿孔、损伤破裂、内脏自发破裂出血、血运障碍坏死、术中腹腔污染或术后吻合瘘等引起。最常见的是急性阑尾炎坏疽穿孔,其次是胃十二指肠溃疡穿孔引起的腹膜炎。引起继发性腹膜炎的细菌是胃肠道内的常驻菌群,其中以大肠杆菌最为常见,其次为厌氧杆菌、链球菌和变形杆菌等,一般为混合感染。此类患者普遍表现为腹痛程度较重,腹肌紧张,腹肌抵抗具有明确定位体征。继发性腹膜炎较原发性腹膜炎而言有如下特点:(1)炎症性病变如急性阑尾炎,急性胰腺炎,急性胆囊炎。起病相对缓慢,腹痛持续,有明确病史,随着病变的发展,腹痛和腹膜刺激征逐渐加重,范围扩大,用单手食指叩击原发灶部位患者对疼痛反应程度较其他部位明显,全身症状较重。阑尾炎多在腹部X线透视时可见右下腹部2~3个小气液平,可作为一提示原发病灶的诊断线索。急性胰腺炎CT扫描可见胰腺周围大量渗出及网膜囊积液。急性胆囊炎CT扫描可见胆囊增大,壁增厚水肿,胆囊窝积液;(2)急性穿孔以胃、十二指肠溃疡穿孔最常见,其特点是起病急骤,突发上腹部刀割样剧痛,并迅速扩散至全腹,患者不敢平卧,全腹呈板状硬,全腹有压痛、反跳痛,肺肝界限下移,叩击痛位于上腹部,腹透可见膈下(75%)游离气体;(3)原发性肝癌破裂出血,全腹疼痛程度较轻,起源右上腹部,但以失血休克为突出表现,腹肌紧张程度较轻,腹水征。腹部CT多可见大量腹水,并肝脏肿瘤征象。输卵管妊娠破裂出血,腹痛源自下腹部,多突发,病程进展急速,失血性休克表现尤明显,但腹膜刺激征也多较炎症性腹膜炎为轻,根据停经史及腹穿或后穹隆穿刺抽出血性液,结合输卵管超声检查,多能明确诊断;(4)腹部脏器破裂损伤导致的腹膜炎表现各异,实质脏器如脾破裂导致的腹膜炎,程度多较炎症为轻,肝脏稍明显。而空腔脏器破裂导致腹膜炎程度多较重,对合并颅脑损伤的病人在诊治腹膜炎时尤为注意,因其意识状态原因使医生不能完全了解其腹痛程度,腹膜炎轻重的判断也会出现一定的偏差,故要加强对此类患者的诊治力度,及时的诊断性腹腔灌洗及剖腹探查可避免对此类患者病情的延误治疗。对脏器穿孔类患者腹部CT扫描,多显示腹膜增厚,优先显示穿孔部近区域,网膜、系膜改变亦可显示穿孔临近部位。并强调立位腹部X线片以观察有无膈下游离气体。对于以上几种原因导致的腹膜炎以积极手术治疗原发病为主,术中做到正确的腹腔冲洗和充分的腹腔引流;(5)老年性腹膜炎对急性腹膜炎反应性差,腹痛程度与腹内脏器病变程度不成比例,同时腹膜炎表现程度较轻与实际病理变化较重情况多不相符, 全身表现尤不明显。小儿腹膜炎因大网膜发育不全,腹膜炎易于弥散,检查多不合作,诊断难度加大。妊娠期间孕妇免疫力有所下降。妊娠期腹膜炎最常见原因是妊娠合并急性阑尾炎,随着妊娠子宫增大,盲肠和阑尾的解剖部位不断向上、向后推移,对于上述特殊类型的腹膜炎及时手术优于保守治疗,应积极充分地做好术前准备,积极有序地纠正水和电解质失衡,同时应用适宜抗生素药物。

  3  第三类型腹膜炎的诊治

    多数腹膜炎经敏感抗生素及手术治疗后治愈,但有一部分腹膜炎经积极治疗72h后腹膜炎仍然存在,故称为第三类型腹膜炎。常发生于病情较重或免疫状态功能低下的病人,营养不良,治病菌耐药及高龄成为其发病基础。而第一次的外科处置存在不完善因素,如引流不畅成为其发病重要环节。此类患者有的腹腔培养液有明确细菌,有的培养液仅为炎性,其余无腹腔积液的细菌学与检验证据。第三类型腹膜炎并发症发生率及病死率较高,死亡原因多为难以控制的脓毒症及多器官衰竭,治疗原则为支持疗法,外科处理和合理抗生素的应用。再次手术时,宜采用大剂量的生理盐水冲洗腹腔,以减少细菌数量,清除异物及坏死组织,合理充分引流显得尤为重要。


作者单位:136400 吉林双辽,双辽市中心医院

作者: 王宝财,权明远 2010-1-13
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