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【关键词】 钬激光碎石 输尿管损伤
钬激光碎石术是输尿管结石的微创治疗方法之一，随着医学科学技术的不断提高，腔内手术获得广泛应用，钬激光碎石术已经公认是一种安全、有效的治疗输尿管结石的方法，其成功率大约为87%～97%。但实践表明，其对输尿管的损伤也时有发生。2008年7月—2009年8月，我院采用Wolf、F8/9.8硬质输尿管镜进行了138例次输尿管镜下检查,并采用钬激光镜下碎石治疗116例。术中发生输尿管损伤12例，经积极的相关处理，12例均恢复良好。其中1例因未作内引流者恢复时间较长，本文报告其临床资料，旨在分析钬激光碎石中输尿管穿孔的原因，探索、预防和处理输尿管穿孔的措施，提高钬激光输尿管碎石手术的成功率。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组输尿管穿孔12例，男8例，女4例，年龄23～45岁，平均年龄38岁。输尿管下段结石9例，中上段结石3例。结石最大直径21mm，平均９mm，术前均行腹部X线平片（KUB）和静脉肾盂造影（IVU）检查，均有输尿管梗阻。本组使用的是Wolf.F8/9.8硬质输尿管肾镜，科瑞达钬激光机（40W），液压灌注泵，Wolf输尿管镜取石钳，0.89进口涂层导丝，F5国产猪尾巴管。
穿孔病例中，3例为输尿管下段近膀胱壁处，发生于输尿管镜检查过程中，2例为肾盂输尿管交界处，发生于肾盂镜检查过程中。7例为输尿管结石嵌顿处。其中３例曾行ESWL治疗失败，4例并发输尿管息肉，发生于钬激光碎石中，行开放手术３例均为此类型。
1.2 治疗方法
患者取膀胱截石位，采用连续硬脊膜外腔阻滞麻醉。在直视、连续注水及导丝引导下将输尿管镜插入患者输尿管内，看清结石后经输尿管镜操作通道插入钬激光光纤（直径550μm或365μm）直抵结石，设置激光参数为0.8～1.2J/8～10Hz,启动钬激光，将结石碎至3mm以下,以利结石排出。碎石结束后较大的小结石取出，细小结石自行随尿流排出。由于输尿管损伤的治疗原则为保护肾功能及恢复尿路解剖的连续性［1］，根据病情分别采取开放手术，放置猪尾巴管内引流及单纯保守治疗等方法处理。本组12例发生输尿管穿孔患者，5例发生在输尿管镜检查中，4例立即将输尿管镜退出穿孔处，同时降低水压力，仔细寻找输尿管正常通道，及时将安全导丝植入肾盂输尿管内，其中2例继续镜检，找到结石后行碎石治疗，2例因穿孔前已完成碎石，立即放置内支架引流，术后均予以积极抗感染治疗，1周后拔出保留导尿管，2周后拔猪尾巴管，1例由于输尿管狭窄未能放置内引流而仅行保留导尿及抗感染治疗。7例穿孔发生于碎石过程中。4例是首先确定安全导丝放置是否正确，必要时将导丝换成输尿管导管注入生理盐水确保视野清晰，如果有息肉包裹结石，则先用钬激光将息肉切除以充分显露结石，在导丝引导下，将结石击碎或将其推入肾盂，然后放置猪尾巴管作为引流3～4周，术后4～6周B超复查肾、输尿管。3例输尿管已穿孔，而结石嵌顿重，安全导丝无法通过或视野不清，改开放手术。
2 结果
12例输尿管损伤患者中，开放手术3例，术后效果良好。行猪尾巴管内引流8例，3～4周后拔出猪尾巴管，11例全部恢复良好，单纯保守治疗1例，术后局部症状较重，恢复时间较长，痊愈出院。
3 讨论
钬激光是当前应用于临床的外科固体手术激光。以脉冲方式发射，由光纤输出，其激发递质是由稀有金属钛及钇铝石榴石（YAG）晶体组成，波长为2100nm，脉冲能量为0.2～4J,脉冲频率为5～45Hz,可根据不同需要调节激光参数。钬激光碎石的基本原理主要是依靠其光热学效应，使结石直接吸收激光能量，致温度升高并产生热化学反应，从而达到结石分解的目的［1］。
输尿管损伤部位和原因是不一致的，因此术中应采取相应的预防措施进行预防，如果穿孔发生后，即应采取积极有效的措施进行治疗，妥善处理。
损伤发生于输尿管下段近膀胱壁处，由于输尿管膀胱壁段相对狭窄，输尿管镜通过时常有一定阻力，且输尿管进入膀胱时有一定角度，故通过壁段后易于损伤其近端输尿管。防范损伤该段的关键，首先是要放置安全导丝作引导，必须在直视下翻转输尿管镜并上挑输尿管。其次是输尿管镜下推进时用力要持续、均匀。最后输尿管镜尾端应向下压，使输尿管镜镜身与输尿管走行方向保持一致。损伤发生于输尿管结石嵌顿处，该处因为结石嵌顿，输尿管黏膜充血，水肿，弹性降低，以及息肉包裹结石，碎石时视野不清晰是导致输尿管穿孔的主要原因，预防损伤的关键是尽量将安全导丝放在结石上端，保持视野清晰，使光纤能与结石准确接触，必要时可将导丝换成输尿管导管，然后经导管注入生理盐水，以确保视野清晰，直至将结石击穿出—通道。损伤发生于肾盂输尿管交界处，由于解剖及肾积水等原因，该处输尿管常有转折，而常用硬质输尿管镜经过长段腔道后转向非常困难，且呼吸动度对其影响也较大，如果操作不当，则易造成损伤，防范的关键首先是满意的麻醉，其次是选择稍硬的导丝，从而将输尿管更好地导入视野内，最后是减少呼吸动度［2］。
如果发生输尿管全段剥脱，手术过程中我们曾遇到这样的情况，碎石结束退镜时阻力极大，考虑为输尿管狭窄或痉挛所致。造成全段剥脱的主要原因有以下几个方面：其一，输尿管狭窄。其二，麻醉效果差，输尿管痉挛。其三，用力过猛。防范的关键是在退出输尿管镜时，用力要均匀，并可轻微旋转，若遇输尿管痉挛，可经输尿管镜推入2%利多卡因5ml及地塞米松10mg，待痉挛解除后再退镜。其次，在碎石过程中尽量避免钳取结石及反复进出镜，以免造成输尿管广泛损伤。另外，安全导丝过软及输尿管导管前端侧孔易于打折也是导致输尿管损伤的原因，防范的关键是保持镜端视野清晰。
在输尿管损伤中，输尿管穿孔最为常见。处理的关键首先是及时做出准确的判断，如果损伤发生在镜检过程中，一旦做出诊断，就应该立即将输尿管镜退出穿孔处，同时降低冲水压力，仔细寻找输尿管正常通道，及时将安全导丝置入肾盂输尿管内，然后放置猪尾巴管作内支架并保障通畅引流［2］及保留导尿，术后予以积极抗感染处理。1周后拔除保留尿管，3～4周后拔除猪尾巴管。损伤如发生在碎石过程中，则应确定安全导丝放置是否正确，并确保视野清晰，在导丝引导下将结石击碎或将其推入肾盂，然后放置猪尾巴管作内引流，其余处理同前。如果输尿管已穿孔，而结石嵌顿重，安全导丝无法通过或视野不清则改开放手术。
钬激光碎石是治疗输尿管结石的有效手段。输尿管损伤是其主要并发症。但通过加强对泌尿系统解剖结构的掌握，熟练的操作技巧和耐心细致的工作就一定能避免并发症的发生,让该项技术得到充分应用。
【参考文献】
1 吴阶平.泌尿外科.济南:山东科学技术出版社,1993：896-900.
2 庄乾元,梅伟,周四维,等.医源性损伤的早期处理.中华泌尿外科杂志,2002,23:736-738.
作者单位：402460重庆，重庆永荣矿业公司总医院