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【摘要】 目的 通过对106例大通道经皮肾造瘘治疗复杂性肾结石护理总结，探讨微创治疗复杂性肾结石的护理。方法 回顾分析总结106例大通道经皮肾造瘘治疗复杂性肾结石围术期护理体会。结果 106例复杂性肾结石患者经大通道经皮肾造瘘取石术治疗与护理后均痊愈出院，其中有2例发生术后出血，经保守治疗痊愈。结论 术前对患者的全面评估和沟通有利于患者对手术充分了解，术后的严密观察和护理有利于并发症的早期发现和治疗。
【关键词】 微创；大通道；经皮肾造瘘；复杂性肾结石；护理
微创经皮肾造瘘取石治疗复杂性肾结石，由于手术时间长，往往病人难以耐受，一期结石取净率低。我院自2008年7月—2009年6月以来采用大通道经皮肾造瘘治疗复杂性肾结石病例共106例，护理体会如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组病例共106例，男66例，女40例，年龄18～68岁，平均35岁。均为肾铸形结石、肾盂巨大结石或肾多发性结石，伴有不同程度的肾积水。全组病例均经过X线平片、IVP、B超检查，结石直径为3.5～5.0cm，平均4.2cm，多发性肾结石48例，24例为双侧肾结石。患者常规行血、尿常规、出凝血时间、肝肾功能、静脉肾盂造影、全胸片及心电图检查。有泌尿系感染者先控制感染，无感染者术前常规静脉应用抗生素2～3天。
1.2 手术方法
采取连续硬膜外麻醉，先取膀胱截石位，经输尿管逆行插入F5输尿管导管至肾盂。改俯卧位，以C臂X光机定位，取11/10肋间穿刺，见清亮尿液流出后，置入安全导丝，沿安全导丝依次扩张，F8、F10、F12、F14、F16、F18、F20、F22、F24、F26、F28/F30，并置F28/F30Peel-away外鞘，建立工作通道，输尿管肾镜经该通道进入肾集合系统，找到结石，以ELE气压弹道碎石机击碎结石，利用输尿管肾镜高压灌注冲洗退镜时的逆向水流及同期输尿管导管注水冲出较小碎石，而较大的则由取石钳夹出，如盏颈狭窄则套入F16/F14外鞘通过盏颈进行取石，最后留置D-J管及肾造瘘管结束手术。
2 结果
经大通道经皮肾造瘘取石一期取净95例，一期结石取净率为90%；6例行二期取石，总结石取净率为98%；手术时间平均72min，术中出血量约110ml，术后住院天数5～14天，平均7.4天；其中有2例发生术后出血，经保守治疗后痊愈。
3 体会
3.1 出血的护理
护理经皮肾镜取石术（PCNL）患者时，由于PCNL本身的特点，出血最常见，是影响PCNL的一个主要因素［1］，大通道经皮肾镜造瘘取石术治疗复杂性肾结石手术时间相对较长，肾穿刺造瘘创面大，术后出血更值得关注。出血发生通常在术中、术后5～7天拔造瘘管前，尤其要注意的是术后5～7天这一阶段，出血常突然发生，无明显征兆且出血量大，通常表现为肾造瘘管引流液由清亮尿液转为鲜红血液。本组发生2例均在术后5～6天时，出血量约500～600ml，经静脉注射凝血酶Q8h、静滴止血药、肾造瘘管夹闭、灭菌生理盐水持续膀胱冲洗、绝对卧床休息等措施治疗，2天后引流出尿液逐渐变清亮，观察一周后拔除肾造瘘管出院。护理措施：观察重点术后第五天开始要高度重视，要多巡视观察，观察患者生命体征，观察引流物的量、颜色、性状，提醒患者及家属予以配合，因其突发性较强，无任何征兆。术后一周内拔管前要尽量多卧床休息，尤其是第五天以后，因这期间患者精神体力各方面得到恢复，认为拔管以后就可以出院了，因此患者活动较多，导致肾脏造瘘口刚刚愈合的创面受损血管栓子松动或脱落而突发出血。要多与患者及家属沟通交流，说明卧床休息的重要性，指导适当活动，避免弯腰、剧烈咳嗽等增加腹压的运动。鼓励患者多饮水，每天2000ml以上，要予清淡、粗纤维、高维生素、高蛋白饮食，保持大便通畅，大便干结应及时采取措施。
3.2 术后护理
此类手术术后带有导尿管、肾造瘘管、输尿管内支架（双J管）需进行常规护理［2］，还应注意观察输尿管内支架的刺激反应，本组出现1例，患者术后第2天，手术侧腰部持续疼痛难忍，引出尿液为淡红色，经解痉止痛后症状缓解,考虑输尿管内双J管刺激所致。注意保护肾造瘘管，重点防止脱出，固定要稳妥，向患者及家属反复强调重要性及脱出的后果，指导患者及家属翻身前先将肾造瘘管留出一定的长度，下床或活动时必须先将肾造瘘管拿好，防止各个环节的意外：如术后搬动病人，患者卧位、床上活动翻身，更换引流袋等，术后肾造瘘管的保护是护理的重点之一。
3.3 注意观察肾造瘘口及周围皮肤情况
如是否有红肿、硬结、渗液。通常情况下敷料可隔天更换一次，如有渗液和污染应立即更换。
3.4 心理疏导与沟通
（1）术前重视与患者及家属的沟通理解，包括手术方法及过程、术前、术中、术后注意事项。如复杂性肾结石手术取石时间较长，患者术中持续俯卧位，因此术前要对患者进行体位适应性训练，以适应对手术体位的耐受力。要耐心细致地讲解置入物双J管放置的目的、时间、注意事项、拔管时间、有何不适，以免对术后腰痛、血尿、尿路刺激征、疲劳等不适而造成误解。（2）术后除做好安慰，征询工作外，讲解卧床休息及饮水的意义，使患者主动配合。出院后与患者经常保持联系，指导患者学会观察自己尿液的性状，3～4周后及时提醒来院拔出双J管，注意强调说明不按时拔管的后果和危害。
3.5 严格消毒隔离措施，预防院内感染
（1）手术器械清洗、消毒严格按照技术操作规范完成。（2）重点控制有泌尿系感染、高热、尤其是脓肾梗阻急诊手术，应严格一切消毒隔离措施，按特殊感染手术处理原则处理。对脓肾的术后处理邱玲报道可采用肾造瘘管滴注，即术后在无菌操作下给予0.5%甲硝唑100ml肾造瘘管滴注，30滴/min，每日2次，进行冲洗［3］。患者一切分泌物、引流物、尿液、敷料应单独处理，即单独污物桶双层塑料袋扎紧统一处理；医务人员操作前后应严格洗手、戴手套等。本组2例肾结石合并脓肾梗阻者，经严格隔离措施后，未发生交叉感染，痊愈出院。
【参考文献】
1 钱庆鹏，张晓春，那彦群.经皮肾镜取石术的并发症及对策.临床泌尿外科杂志,2007,22(7):491-493.
2 刘小白.经皮肾镜钬激光碎石术的围手术期护理.当代护士，2007，4:26-27.
3 邱玲.多通道经皮肾输尿管取石术治疗复杂肾结石的护理.中华护理杂志 ,2003 ，38（7）:539-540.
作者单位：412000 湖南株洲，株洲市恺德微创医院