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【关键词】 氨茶碱 高原肺水肿 高原现场治疗 护理
近年来，随着对氨茶碱研究的不断深入，发现其在临床的应用越来越广泛，除用于传统的支气管哮喘外，还被广泛用于肺心病、脑梗塞、神经性尿潴留等［1～3］。在高原肺水肿（HAPE）的治疗方面虽然目前已发现许多有效的药物（如硝普钠、硝苯吡啶、卡托普利、左旋精氨酸、纳洛酮等），但我院经过多年的研究及临床实践发现氨茶碱在HAPE的现场救治中效果显著，且具有其他血管扩张剂所不具有的独特优势［4～7］。笔者现就其在高原肺水肿高原现场治疗中的应用及护理综述如下。
1 氨茶碱的药物动力学
氨茶碱是一种生物碱，是茶碱与乙烯二胺混合物，内含77%～85%的无水茶碱，生物利用度能达到96%，口服2～3h出现最大效应，静注15～30min出现最大效应，吸收后能分布到细胞内液与外液，90%经肝脏微粒体酶代谢转化，10%原形由尿排除。其中代谢转化部分40%经脱基生成3-甲基黄嘌呤，20%氧化成1-甲基尿酸，40%氧化生成1，3-二甲基尿酸。许多影响肝混合功能氧化酶的因素均可间接影响其代谢与清除。消除半衰期个体差异大，女性、老年、肾衰、呼衰、肝病、重症肺炎、低氧血症及一些药物如甲氰咪胍、大环内酯类抗生素、口服避孕药等均可降低氨茶碱的清除率。儿童、吸烟、苯巴比妥、皮质激素等可使其半衰期缩短。
2 氨茶碱治疗HAPE的作用机理
氨茶碱在治疗HAPE时能抑制磷酸二酯酶，阻断肌纤维上的腺苷受体［8，9］，并直接刺激体内儿茶酚胺释放和促进体内肾上腺素增加。同时拮抗LPO、抗炎和免疫调节，减少白细胞在肺的浸润，抑制炎症介质释放。并能通过对组织胺、花生四烯酸等过敏介质的释放的抑制，使气道内炎性分泌物减少而发回其对HAPE的治疗作用。其对HAPE的主要作用包括扩张支气管、降低缺氧引起的肺动脉高压、增强膈肌功能、拮抗脂质过氧化（LPO）及缺氧引起的肺部血管炎症反应、强心利尿、清除黏液、消除肺部湿啰音等［10］。
3 氨茶碱治疗HAPE的临床应用
在动物实验中，笔者利用右心漂浮导管法对快速进入高原现场急性缺氧幼猪应用氨茶碱前后的血流动力学及血气的变化情况进行了观察，结果发现高原现场急性缺氧幼猪应用氨茶碱后肺动脉压（PAP）、肺血管阻力（PVR）显著下降，动脉血SaO2、PaO2显著升高，且在5～10min便开始出现显著变化，直至用药后90min无论是PAP、PVR，还是SaO2和PaO2均未恢复至用药前水平［4］。同时实验还证明氨茶碱具有显著改善幼猪因缺氧而引起的组织氧代谢障碍［5］。我院牟信兵等［6］通过对我院收治的2016例高原肺水肿患者高原现场救治进行回顾总结，综合比较各种药物、措施，结果发现现场救治HAPE临床疗效优劣依次为：氨茶碱、NO、速尿、硝苯吡啶、酚妥拉明、高压氧，氨茶碱疗效位居其首。同时，牟信兵等［7］还通过血流动力学对氨茶碱和硝苯吡啶治疗HAPE的效果进行了观察，结果发现氨茶碱和硝苯吡啶均有急性降低HAPE患者肺动脉高压的作用，但二者比较，氨茶碱降低肺动脉压的效果明显优于硝苯吡啶。叶柳茂等［11］采用以氨茶碱为主的治疗措施对117例急性HAPE患者进行治疗，治愈率达96.6%，其中死亡2例为并发严重的肺部感染和酸中毒。在叶柳茂等的报道中，作者亦认为氨茶碱治疗HAPE作用快、效果好，使用方便，是治疗肺水肿的首选药物。
4 氨茶碱治疗HAPE的临床护理
4.1 严格用法与用量
（1）口服：0.1～0.2g/次，3次/日，若为控释片，则0.2～0.3g/次或0.4g/次，极量0.5g/次，1.0g/日；（2）肌注：0.25～0.5g/次，2次/日，因其局部刺激性较大，可同用2%普鲁卡因；（3）静脉注射：0.25～0.5g/次，以25%～50%的葡萄糖液20～40ml稀释后缓慢静脉推注，或以10%的葡萄糖液250ml稀释后缓慢静脉滴注，极量每次0.5g，2.0g/日。
4.2 严格掌握禁忌证
用药前要注意询问患者是否有禁忌证,如有癫痫发作史、心律不齐史及肝脏、肾脏疾病患者，应尽量避免使用氨茶碱，否则会引起病情加重或上述疾病复发。
4.3 注重注射部位护理
氨茶碱是一种碱性强，局部刺激性大的药物，如果渗漏到皮下组织，可引起局部红肿疼痛，不及时处理则会引起皮肤坏死，造成患者身心受到损害。静脉用氨茶碱时，注意观察注射部位有无异常，同时告知患者及家属，如出现注射部位皮肤红肿疼痛应立即报告，以便得到及时处理。
4.4 严密观察不良反应及毒副作用
氨茶碱安全范围窄，用药水平在10～20mg/L时疗效最好，当血药浓度大于20mg/L时，已潜在茶碱中毒的危险［1］，因此，在使用时要严格执行医嘱，一般应为0.5～0.9mg/kg为宜［12］。尤其静脉注射给药时，不可加快给药速度或尚未稀释即给静脉注射，使氨茶碱输入过量、浓度过高而导致中毒发生。故在给药过程中应加强巡视病房，重视患者的主诉。氨茶碱不良反应主要有恶心、呕吐、不安、失眠、易激动等，严重时可出现心律失常、精神失常、惊厥、昏迷等反应，甚至出现呼吸、心搏骤停而致死。因此，应注意观察患者的心率、心律及血压，一旦发现患者出现心慌、面色苍白、烦躁不安、血压下降及心律紊乱等症状和体征，立即停药并报告医生进行抢救。也可用腺苷对抗其心血管系统的副作用［12］，必要时进行血液透析。
【参考文献】
1 柴祖德．酚妥拉明加氨茶碱治疗肺心病心力衰竭对照实验50例．新药与临床，1992，11（1）：23.
2 仝达．氨茶碱治疗重症脑梗塞50例临床观察．临床荟萃，1992，7（2）：76.
3 许莲芬，崔文秀．氨茶碱治疗神经性尿潴留10例．临床荟萃，1995，10（5）：236.
4 郑必海，李素芝，牟信兵，等．快速进入高原猪应用氨茶碱后血流动力学及血气的变化观察．中华医药学杂志，2002，1（2）：13-15.
5 郑必海，高钰琪，牟信兵，等．氨茶碱对幼猪空运高原一周后氧代谢动力学的影响．第三军医大学学报，2004，26（14）：1238,1241.
6 牟信兵，李素芝，高钰琪，等．氨茶碱及硝苯吡啶治疗高原肺水肿效果观察．中国应用生理学杂志，2004，20（1）：58-60.
7 牟信兵，李素芝，陈有，等．2016例高原肺水肿现场救治体会．高原医学杂志，2003，13（2）：17-19.
8 郭先键，王东林．氨茶碱、西地兰和舒喘宁对犬实验性膈肌疲劳的影响．中华结核和呼吸杂志，1993，16（5）：292.
9 刘原．氨茶碱对呼吸肌作用的研究现状．中国药理学通报，1988，4（6）：338.
10 郑必海,周先利, 杨清海,等.氨茶碱治疗高原肺水肿的机理及其临床应用研究进展.高原医学杂志,2005,15(3): 59-61.
11 叶柳茂，刘英，叶平安．急性高原肺水肿117例救治体会．高原医学杂志，2002，12（2）：38-39.
12 五世俊．常见中毒治疗的新进展．中国实用内科杂志，2000，20（1）：53.
作者单位：850007 西藏拉萨,西藏军区总医院全军高山病研究中心