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【摘要】 目的 总结湖南常德市第一中医院2006年10月—2008年9月各临床科室住院及门诊病人送检的4429份血标本的培养结果及药敏状况。方法 采用BACTEC 9120全自动血培养仪对血标本进行培养，Vitek鉴定板和梅里埃公司药敏卡对血培养阳性标本进行菌种鉴定和药物敏感试验。结果 4429份血标本中，448份阳性，检出细菌450株，检出率为10.1％，其中革兰阳性菌260株（57.8%），革兰阴性菌185株（41.1%），真菌5株（1.1%）。血液感染中内科疾病占43.3 %,儿科占24.4 %,外科疾病占12.3 %,其他科占20.0%。儿科主要为葡萄球菌感染，特别是凝固酶阴性的葡萄球菌。葡萄球菌对万古霉素、利福平、莫西沙星和左旋氧氟沙星较敏感，阴性杆菌对亚胺培南、阿米卡星、派拉西林／他唑巴坦较为敏感。结论 血培养阳性率增高，葡萄球菌尤其是凝固酶阴性葡萄球菌已成为血液感染的主要病原菌，药敏结果提示检出菌耐药性强且广谱耐药。
【关键词】 血培养；阳性率；病原菌;药敏试验
败血症(菌血症、毒血症、脓毒血症)是临床常见的急重症之一，细菌侵入人体血液循环系统并大量繁殖。随着抗生素、抗肿瘤药物、免疫抑制剂、各种侵袭性操作，特别是静脉导管插管及各种介入性诊治手段的应用，血行性感染在医院中的发生率有上升趋势，病死率较高［1］，其正确的治疗有赖于准确快速的病原菌检测及其药敏试验。本文总结湖南常德市第一中医院2006年10月—2008年9月血培养中病原菌的种类及病原菌耐药率，以了解血培养致病菌的分布及药敏情况，为临床感染性疾病的诊治提供依据。
1 材料与方法
1.1 标本及采集
4429份标本均来自本院门诊和住院病人中出现高热、寒战等临床症状者，根据CLSI要求及时抽取静脉血。成人采血5～10ml，无菌操作注入成人瓶或厌氧瓶中，儿童2～3ml，注入儿童瓶，厌氧培养注入厌氧瓶中，高渗培养注入高渗培养基中，真菌培养注入大BB中，及时送检。
1.2 仪器及试剂来源
普通培养使用的BACTEC9120 全自动血培养仪及配套血瓶(包括成人瓶、厌氧瓶和儿童瓶) 为美国Becton Dickinson (BD) 公司生产，高渗培养和真菌培养分别使用实验室自己配制的高渗培养瓶和大BB，细菌鉴定和药敏试验使用法国梅里埃公司生产的Vitek2鉴定板和药敏卡。
1.3 标准菌株
金黄色葡萄球菌ATCC25923、大肠埃希菌ATCC25922和绿脓假单胞菌ATCC27853。购于天坛国家菌种保存中心。
1.4 方法
根据血培养目的不同分为普通培养、厌氧培养、高渗培养和真菌培养。其中普通培养和厌氧培养采用BACTEC9120全自动血培养仪，35℃、24h摇动培养，仪器每10min自动检测1次，有菌生长仪器则自动报警，检测5天无细菌生长则报告阴性，阳性报警的普通培养瓶转种血平板中，厌氧瓶则同时转种血平板和厌氧血平板，置35℃温箱培养；高渗培养则将血注入高渗培养瓶中，置于CO2培养箱中，5天后盲转种血平板，置35℃温箱培养16～48h后观察，两天后未长细菌为无L菌生长；真菌培养则将血注入大BB培养基，置35℃温箱，如有浑浊便转种沙保罗平板，未见浑浊7天后则为无真菌生长。对阳性标本，立即转种分离平板，同时作直接涂片革兰染色，镜检作初步分析。纯培养后用Vitek2鉴定板和梅里埃公司药敏卡进行菌种鉴定和药物敏感试验。
1.5 数据处理
采用whonet 5.4软件进行数据统计。
2 结果
2.1 血培养阳性率
4429份血培养标本培养后有448份出现阳性结果，阳性率10.1％，共分离出致病菌450株，其中有2例标本分离出两种细菌，见表1。表1 血培养阳性率（略）
2．2 各科室血培养数及阳性率
病原菌检出前5个科室为儿科（111份）、血液内科（75份）、传染病科（51份）、ICU（38份）和心内科（32份），其中这1年在门诊病人中也检出33例阳性标本，详细见表2。表2 各科室血培养数及阳性率（略）
2．3 检出致病菌分布情况
革兰阳性菌260株（57.8%），主要为葡萄球菌，其中凝固酶阴性葡萄球菌（CNS）最多；革兰阴性菌185株（41.1%），主要为大肠埃希菌，肺炎克雷伯和绿脓杆菌；真菌5株（1.1%），具体分布见表3。表3 血培养检出菌构成（略）
2.4 儿科血培养检出病原菌构成
儿科送检的1499份标本共检出111份阳性，阳性率为7.27%，主要为阳性球菌，其中凝固酶阴性的葡萄球菌最多，超过检出菌的一半；其次是金黄色葡萄球菌，而阴性杆菌所占比例甚少，详见表4。表4 儿科血培养检出菌构成（略）
2.5 常见病原菌耐药性
革兰阳性球菌耐药性见表5，革兰阴性杆菌耐药性见表6。表5 常见革兰阳性球菌耐药株结果（略）表6 常见革兰阴性球菌耐药株结果（略）
3 讨论
败血症是严重威胁人类生命健康的一种疾病，尤其是耐药株的增加，使其诊断和治疗也很棘手。随着抗生素、抗肿瘤药物、免疫抑制剂、各种侵袭性操作，特别是静脉导管插管及各种介入性诊治手段的应用，血行性感染在医院中的发生率有上升趋势，病死率较高［1］。有研究显示，中心静脉导管的使用对菌血症和念珠菌症的发病率和死亡率有重大意义［2］，由此造成的病人死亡率达12%～25%，使住院时间延长10～40天［3］，每位病人住院费用增加了33,000～35,000美元［4］。快速准确的病原菌鉴定和药敏结果是败血症明确诊断和治疗最有效的手段。
在我院4429份血液培养中，有448份为阳性结果，分离出450株病原菌，阳性率为10.1％ ，高于传统手工培养法，与最近国内大多数报道相符，稍低于袁劲松［5］等报道的15.8％。血培养瓶中含有活性炭和丰富的营养物质，前者可以中和患者治疗过程中残存的抗生素,后者可为细菌提供需要的生长因子,使营养要求较高的细菌亦能生长良好［6］，而且它采用光电原理监测的血培养系统微生物在代谢过程中可产生CO2，使阳性报警的灵敏度增高，避免血样中细菌量少或营养要求较高造成的假阴性，也大大缩短了阳性标本的培养时间。从培养目的看，厌氧培养的总数只有普通需氧培养的三分之一左右，说明有些病人并没有同时做需氧培养和厌氧培养，这极容易造成漏检，延误患者的病情。 病原菌检出数前5个科室为儿科（111例）、血液内科（75例）、传染病科（51例）、ICU（38例）和心内科（32例），与刘小平［7］等报道的相符。由于儿童特别是新生儿免疫功能不全，在正常分娩、母婴同室、病房环境消毒不彻底时易感，还有老年人免疫力下降容易发生肺部感染，并导致血液感染。阳性率较高（20%左右）的科室主要是外科、ICU、心内科和烧伤科，这可能与外科介入治疗易引起的血液感染有关。
血行感染中，一直以来均以大肠埃希菌和金黄色葡萄球菌是我国主要致病菌，在本研究中450株病原菌，革兰阳性菌260株，占57.8%，主要为葡萄球菌，其中凝固酶阴性葡萄球菌最多，条件致病菌表皮葡萄球菌数已超过常见致病菌金黄色葡萄球菌，以前曾认为凝固酶阴性葡萄球菌（CNS）为污染菌，支持这一观点是因为CNS的致病性弱，但是现代的细菌学观点是CNS具有细菌黏质等致病因子，具有一定的致病力，是医院感染的重要细菌，尤其是免疫功能不全是葡萄球菌感染的重要易感因素；革兰阴性菌185株，占41.1%，主要为大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌和绿脓杆菌，依然是血液感染的主要菌群；真菌5株（1.1%），真菌感染的上升可能是与老年病科和肿瘤科的患者长期使用多种抗生素和类固醇激素有关。这种菌群分布与解晓珍［8］报道基本一致。另外，微球菌和棒状杆菌也占有一定比例，这可能与抽血不太规范有关。空气中的棒状杆菌和微球菌很容易污染标本，存在皮肤表面的表皮葡萄球菌含有细菌黏质因子，静脉采血时会粘附到采血针头，在注入血培养瓶时，一定要更换针头，否则就有可能造成假阳性。
败血症为婴幼儿常见的感染性疾病，葡萄球菌属是引起感染的主要病原菌，该菌毒力强常常引起婴幼儿皮肤感染、呼吸道感染及败血症。本次研究也发现儿童血液感染70%以上为葡萄球菌，而以凝固酶阴性的葡萄球菌为主，新生儿免疫功能低下是葡萄球菌感染的重要因素。国外研究表明,体质量过小及胎龄不足是败血症的两个高危因素,以革兰阳性球菌感染机会更大。患者感染因凝固酶阴性葡萄球菌为低毒力条件的致病菌,病情多轻微,极不典型,给临床诊断带来一定困难。因此当遇到小儿特别是新生儿不明原因黄疸,应常规进行血培养,以免误诊或漏诊。
由于新型抗菌药物的不断出现和第3代头孢菌素等抗生素的广泛应用,导致耐药菌株,特别是多重耐药菌株的产生［9］ ,给临床治疗造成了极大的困难。从本次研究看葡萄球菌对多种药具有较高耐药性，并发现1株耐万古霉素葡萄球菌，阴性杆菌也具有明显多重耐药性。临床诊断对败血症的患者，应尽量根据血培养结果，合理应用敏感抗生素；若无细菌学参考依据，在应用青霉素、红霉素类效果不理想的情况下，可酌情考虑使用氨基糖苷类、喹诺酮类、利福平等或者使用万古霉素。同时为避免产生类似于对青霉素类药物等耐药性逐年上升现象，应尽量避免滥用抗生素，尤其是目前耐药率很低的万古霉素。耐药菌的产生势必增加住院患者及医务工作者受耐药菌感染的机会，从而增加治疗难度［10］。
【参考文献】
1 王邦松，李庆新，王震龙．院内感染败血症临床和菌谱耐药分析．温州医学院学报，2000，30：145-149．
2 Garcia P.C, Paya E, Olivares R.C, et al. Diagnastico de las infecciones asociadas a cateteres centrales. Rev Chil Infect，2003，1:41-50.
3 Safdar N., Fine J.P., Maki D.G. Meta-Analysis: Methods for diagnosing untravasacular device-related bloodstream infection.Ann Intern Med，2005，142:451-466.
4 Digiovine B, Chenoweth C, Watts C, et al. The attributable mortality and costs of primary nosocomial bloodstream infections in intensive care unit. Am J Respir Crit Care Med，1999，160:976-981.
5 袁劲松，陈国千.BacT／Alert240全自动血培养系统血培养6950例结果分析.实用医技杂志，2006,13（4）：499-501.
6 姜友珍.208 例血培养病原菌分布及耐药性分析. 南华大学学报·医学版，2006,34（3）：415-416.
7 刘小平，徐安平，李建武，等.细菌感染患者246例血培养阳性结果分析.中华检验医学杂志，2005,28（2）：178-180.
8 解晓珍，张中奎，张克斌，等. 2420份血培养结果及菌株耐药状况分析.第三军医大报，2002,24（8）：984-986.
9 文细毛,任南,徐秀华,等. 全国医院感染监控网医院感染病原菌分布及耐药性分析. 中华医院感染学杂志, 2002, 12 ( 4 ) :241-244.
10 廖宏,刘双全.2308份血培养的病原菌谱及耐药性分析.南华大学学报（医学版），2007,35（2）：219-221.
作者单位：415000 湖南常德，常德市第一中医院