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【摘要】 目的 了解华泾社区院内下呼吸道感染常见致病菌及耐药现状，为有效控制和降低院内感染提供科学依据，为临床诊治提供真实数据。方法 对2008年1月-2009年10月间住院患者痰标本进行培养及药敏鉴定。结果 208份标本分离出致病菌115株，其中革兰阴性杆菌仍为院内下呼吸道感染的主要致病菌，约占83.5%，其次为革兰阳性球菌，约占9.57%，真菌占6.09%。药敏统计显示：常见革兰阴性杆菌对亚胺培南、氨基糖甙类药物、头孢他啶仍有较好的敏感性;常见革兰阳性球菌对万古霉素普遍敏感。结论 华泾社区院内下呼吸道感染主要以革兰阴性菌为主，亚胺培南、氨基糖甙类药物、头孢他啶的抗菌活性强，可作为华泾社区院内感染的经验用药。
【关键词】 院内下呼吸道感染;痰培养;耐药性
随着华泾社区院内老年住院患者增加，抗生素大量的应用，下呼吸道感染已经成为最常见的院内感染性疾病。医院内下呼吸道感染的病原菌具有多重耐药，尤其是近期肺部感染或近期应用大量抗生素的患者临床治疗遇到了巨大挑战，延长了住院时间，增加了医保负担[1，2]。笔者对2008年1月-2009年10月住院患者下呼吸道感染病原菌进行分析，探讨华泾社区院内发生下呼吸道感染的致病菌的耐药特点，以指导临床抗生素的正确使用。现将结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 标本来源于2008年1月-2009年10月间华泾社区住院患者，且符合医院内获得性下呼吸道感染诊断标准的痰标本208份。患者平均年龄65.3 岁。半数以上患者伴有下呼吸道感染的危险因素，如年老体弱、基础疾病、免疫力低下等，其中约82.8% 的患者伴有基础疾病，以慢性阻塞性肺病(37.4% )、严重心脑血管病( 33.9% )、糖尿病(12.4% )、恶性肿瘤( 8% )多见，其他疾病(8.3%)。
1.2 方法 采用方法[3]：嘱患者晨起用清水漱口后，将咽喉部分泌物轻咳弃之，再用清水漱口，然后用力咳深部痰吐入消毒盒内送检，先行涂片镜检，若鳞状上皮细胞<10 个/低倍视野，白细胞>25个/低倍视野，或二者比例<1∶2.5 视为合格。细菌学检查采用血琼平板培养基，常规培养和鉴定，分离的致病菌做体外药物敏感试验(K-B法)，按NCCLS(美国临床实验室标准委员会)标准判定结果。
2 结果
2.1 细菌分布情况 上述合格痰标本共分离出致病菌115株，其中96株革兰阴性杆菌为院内下呼吸道感染的主要致病菌，约占83.5%，分离出的革兰阴性杆菌有：肺炎克雷伯菌属42株(36.53%)，假单胞菌属29株(25.22%)，大肠杆菌12株(10.44%)，沙雷氏菌属5株(4.47%)，不动杆菌3株(2.61%),阴沟杆菌2株(1.74%)，奇异变形杆菌2株(1.74%)，志贺菌属1株(0.87%);分离出11株革兰阳性菌，约占9.57%，其中表皮葡萄球菌4株(3.48%)，金黄色葡萄球菌3株(2.61%)，肺炎链球菌3株(2.61%)，肠球菌1株(0.87%);真菌7株(6.09%)。
2.2 细菌对抗生素的耐药率 主要革兰阴性菌对抗生素耐药率见表1。革兰阳性菌对抗生素耐药率见表2。表1 主要革兰阴性菌对抗生素耐药率
3 讨论
随着抗生素在临床的广泛应用，下呼吸道感染的细菌对各种抗生素的耐药性也在发生变迁，给临床治疗带来困难。本组资料显示医院内下呼吸道感染最常见的病原菌是革兰阴性菌，其次为肺炎克雷伯菌属、假单胞菌属、大肠杆菌、沙雷氏菌属、不动杆菌，其构成比占83.5%,这比其他报道要高[4～6]，可能与我院为社区医院，收住的病人多以免疫力低下、基础疾病较多的老年病人为主有关。老年人由于呼吸器官老化、支气管及肺泡组织弹性降低，呼吸道分泌物不易排除而造成淤积，导致细菌滋生引起下呼吸道感染[7]。
本组资料显示肺炎克雷伯菌、假单胞菌、大肠杆菌、沙雷菌属、不动杆菌共同构成院内下呼吸感染的主要致病菌，与李氏[8]报道结果相近。其原因可能是免疫力低下的老年患者，口咽部的寄殖菌由革兰阳性菌转变为革兰阴性菌为主。文献报道[9]口咽部阴性菌的定殖与疾病严重程度、抗生素应用、胃液反流、基础疾病(如慢性阻塞性肺病、糖尿病、严重心血管疾病)相关，并且越重，定殖率越高，口咽部定殖菌随分泌物吸入并突破机体免疫防御机制引起下呼吸道感染。
从细菌的耐药性可以看出，所有革兰阴性菌对亚胺培南最敏感，其次氨基糖甙类药物、头孢他啶、含酶抑制剂的复合药物都有较低的耐药性，覆盖率广，可作为革兰阴性杆菌重症、复杂、多重耐药的首选耐药。其他头孢一代、头孢二代、哌拉西林由于近年来的广泛应用已经发生较高的耐药性。表皮葡萄球菌在下呼吸道肺部感染革兰阳性菌中占首位，目前表皮葡萄球菌已经逐渐成为院内外感染的重要病原菌。诸多文献显示表皮葡萄球菌对大多抗生素耐药相当严重，呈多重耐药性。本组表皮葡萄球菌对青霉素、苯唑西林、环丙沙星、庆大霉素、红霉素均呈高耐药性，仅对万古霉素仍保持较高敏感性。
在药敏试验中笔者还发现一些抗生素试验与体内应用效果不符现象，这在一定程度上削弱了细菌检验的应用。为此我院检验人员应加强自身的学习，提高药敏报告的准确度，提高治疗的准确性，促进病人早日康复。临床应也要尽量开展药敏试验,根据当地耐药情况,合理选用或交替使用抗生素,尽量减少耐药菌的产生。
【参考文献】
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8 李艳玲,赵亚滨,王昆,等. 345 株下呼吸道感染革兰氏阴性杆菌的分布及耐药. 中华结核和呼吸杂志,1998,21:588-589.
9 何礼贤. 医院获得性肺炎防治进展. 中华结核和呼吸杂志,1998,21 :520 - 522.