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【关键词】 蛛网膜下腔出血 内科综合治疗
蛛网膜下腔出血是指脑底部或表面的血管发生病变，破裂而使血流入或主要地流入蛛网膜下腔时称原发性蛛网膜下腔出血[1]。如系脑实质出血后，特别血液穿破组织而流进蛛网膜下腔者则称为继发性蛛网膜下腔出血，二者均为非损伤性又称自发性蛛网膜下腔出血，约占急性脑出血病7%～15%[2]。其中半数以上是先天性颅内动脉瘤破裂，颅内血管畸形，以及高血压动脉硬化，颅底异常血管网液病等。而蛛网膜下腔出血后有脑血管痉挛，再出血，脑积水等严重的并发症。给治疗和预后带来了很大的困难。我科于1999年2月-2002年9月期间采用以腰穿脑脊液置换，钙疗，临床疗效令人满意。现将体会报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 选择37例住院患者均系1999年2月-2002年9月在内科住院的患者。并与1996-1998年住院治疗的35例自发性蛛网膜下腔出血的治疗及预后进行了对比。治疗组37例患者均符合第四届脑血管病的诊断标准[1]，全部患者约经头CT和血性脑脊液证实。其中男29例，女8例，年龄33～58岁。原发性蛛网膜下腔出血26例，继发性蛛网膜下腔出血11例。
1.2 治疗方法
1.2.1 一般处理 绝对安静卧床4周，伴有高血压更为如此。尽量让病人安静，禁止打扰病人，特别是昏迷的病人。保持呼吸道通畅，防止大小便潴留。
1.2.2 对症治疗 密切观察病情外，注意维持营养，加强护理，防止并发症(肺炎、褥疮等)。但需重视下列对症处理：(1)脱水，降颅压：在急性期，脑血管痉挛可以导致脑水肿，颅内高压。故需积极应用脱水药：20%甘露醇125ml q8h静点。(2)平稳调控血压：对于本病所致高血压其调控应个体化处理，应避免血压过低而诱发和加重血管痉挛。当血压≥180/120mmHg时应即予相应处理。(3)镇痛、镇静：患者有严重头痛、烦躁不安，应予以相应镇痛及镇静剂，但不宜用对呼吸有抑制的药物，当颅内压增高或呼吸不规则时则禁用。(4)控制精神症状和抗抽搐。(5)纠正低血钠。
1.2.3 止血药物的应用 蛛网膜下腔出血后3天内很少再出血，一周之后出血几率最多，多由血块溶解所致。因此主要采用抗纤溶药物以延迟血块的溶解，使有更多时间让纤维组织及血管内皮血管破裂处进行修复。6-氨基乙酸、抗血纤溶芳酸维持应用3～4周。
1.2.4 钙通道拮抗剂 尼莫地平为双氢吡啶类第二代药物，它是一种亲脂性钙离子通道拮抗剂。抑制平滑肌的收缩，高度特异性地与钙通道有关的脑血管受体和神经元受体结合，易透过血脑屏障，保护神经元，从而改善脑血流，有效地防治脑血管痉挛的作用。最适用于脑动脉瘤所致的蛛网膜下腔出血并发的脑血管痉挛。静脉注射应在出血后4天内应用，并在血管痉挛最大危险期连续给药，最短5天，最长14天。其后改口服尼莫地平片剂7天，每4h口服1次，每次2片(60mg×6次)。
利多卡因：200～500mg+5%葡萄糖500ml/d静点(10～20滴/min)。可以使血管平滑肌松弛，亦可以稳定心脏电生理，防治脑血管痉挛和脑心综合征发生。
1.2.5 腰穿脑脊液置换术[3] 通过腰穿反复排放脑脊液，同时以等量生理盐水注入蛛网膜下腔，早期最大限度地清除蛛网膜下腔内的积血，降颅内压，减轻脑膜和神经根的刺激，促进血管活性物质的排除，能迅速地缓解头痛和脑膜刺激征，减少脑血管痉挛和脑积水。
方法：一般在发病6h～5天内进行常规腰穿，测颅内压。当颅内压≥300mmH2O时，立即快速静点20%甘露醇250ml，待颅内压降到300mmH2O以下时，缓慢放出脑脊液5～10ml，再向椎管内缓慢注入生理盐水5ml。如此间隔2～3min重复1次，使置换总量为8～10ml。术前、术中、术后监测颅内压，拔出针，穿刺部位加压固定，一般每隔1～2日置换1次，视病人的具体情况可置换2～7次，也可以选择不等量置换，即注入总量较放出量少5～10ml。
2 结果
37例自发性蛛网膜下腔出血病人采取上述内科综合治疗与原方法比较，治疗组中1例再出血死亡，余36例均无脑血管痉挛、再出血。较原方法35例患者中再出血4例，脑血管痉挛8例，死亡3例，脑积水6例比较，经统计学处理P<0.05，有显著的差别。
3 讨论
综上所述，自发性蛛网膜下腔出血的临床内科早期，积极的综合治疗极为重要，因其与病人的预后密切相关。我们所采用的脑脊液置换术、钙离子拮抗剂的应用，止血药应用以及一般及对症的综合治疗，使我们体会到使其发生脑血管痉挛，再出血和脑积水发生降至了最低限度。结果表明脑脊液置换术时间越早，清除积血时间越早，蛛网膜下腔出血并发症越少，治愈率提高，脑脊液更新快。根据早期头颅CT显示蛛网膜下腔选用综合治疗措施能够降低死亡率，减少继发性脑损害，有非常重要的临床价值。
【参考文献】
1 史玉泉.实用内科学.上海：上海科学技术出版社，2000：1008.
2 王新德.神经病学.北京：人民军医出版社，2001：170.
3 黄如训.脑卒中.北京：人民卫生出版社，2006：324.