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首页医源资料库在线期刊中华医学研究杂志2009年第9卷第12期

口腔颌面部血管瘤的非手术治疗

来源:中华医学研究杂志
摘要:【摘要】血管瘤(hemangioma)和血管畸形(vascularmalformation)是口腔颌面部的常见病,多发于婴幼儿,影响美观和功能。许多学者对其病因、发病机制、各种治疗方法进行了研究和探讨。笔者对该病的非手术治疗方法和原则作一综述。【关键词】血管瘤。...

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【摘要】  血管瘤(hemangioma)和血管畸形(vascular malformation)是口腔颌面部的常见病,多发于婴幼儿,影响美观和功能。许多学者对其病因、发病机制、各种治疗方法进行了研究和探讨。笔者对该病的非手术治疗方法和原则作一综述。

【关键词】  血管瘤;口腔颌面部;非手术治疗

发生于口腔颌面部的血管瘤(hemangioma)和血管畸形(vascular malformation)约占全身血管瘤的60%[1],约占整个头面部良性肿瘤的50%,其中大多数发生于面颌部皮肤、皮下组织及口腔黏膜。传统的血管瘤分为毛细血管瘤(capillary hemangioma)、海绵状血管瘤(cavernous hemangioma)、蔓状血管瘤(plexiform hemangioma)和混合性血管瘤(mixed hemangioma),其中蔓状血管瘤又称先天性静脉瘘(coagenital arteriovenous fistula)。根据脉管性疾病的细胞生物学特点,1982年Mulliken 和 Glowacki[2]提出将其明确区分为血管瘤和脉管畸形两大类。具有血管内皮细胞过度增值的为血管瘤,是一种血管生成性疾病,有明显的增生期和退化期[3],而不具增值倾向的血管内皮及衬里组成的血管病变为血管畸形。这一观点目前已被国内外广泛接受。该分类有利于疾病的诊断、治疗及预后评估,故而被国际脉管病变研究协会(ISSVA)所采纳[4,5]。血管瘤是一种良性、能够自行消退的真性肿瘤。但其破坏面容,影响美观和器官的功能,有的可并发出血感染和溃疡而导致严重后果,所以应积极早期干预治疗。治疗原则[6]:根据血管瘤的类型和发生部位决定治疗方法;还应该针对其生长的不同阶段,采取不同的处理方法[7]。应选用最有效简单安全和反应小的方法,必要时应采用多种方法综合治疗。另外,除少数情况(如眼睑和头皮巨大血管瘤)外,目前不主张将手术治疗作为血管瘤的首选治疗[8]。治疗方法[9]较多,归纳起来为两大类:即手术治疗和非手术治疗,有时两者合用。手术治疗有手术切除、手术扎环、手术加微波、手术栓塞和显微手术等,而非手术方法主要有冷冻治疗、激光治疗、微波治疗、药物治疗等。治疗方法应依据:(1)出生后发现皮肤红色小点片状病变,争取激光、手术、药物注射治疗。(2)增殖期血管瘤应采取药物治疗(口服泼尼松、局部涂药、干扰素),深部或大面积血管瘤采用综合治疗。(3)消退期血管瘤可进行手术修整和激光治疗。

  1 冷冻治疗

  冷冻疗法是指利用0℃以下低温冷冻病变组织的一种治疗方法。适用于浅表,较小的血管瘤有一定疗效,常用液氮。低温对病变组织和正常组织有明显的局限性,在病变区域内迅速达极低温度,可使病变组织达到不可逆转性坏死、脱落,达到治疗目的,但不破坏正常的组织和器官[10]。实践证明,血管瘤、癌肿、乳突状瘤等对低温的感受性很高。其优点是术中、术后很少出血,疼痛轻微、短暂,手术操作简便、时间短、手术损伤小,很少引起组织缺损等后遗症[11]。缺点:治疗时疼痛明显,治疗后肿胀明显,对婴幼儿及口腔较深部血管瘤不宜。因冷冻治疗深度难以掌握,效果不确切,现已很少用于面颈部血管瘤的治疗。

  2 微波治疗

  微波可使组织热凝固而达到治疗目的。卓贤露等[12]用微波多功能治疗机针型辐射器直接刺入瘤体治疗颌面部血管瘤,证明该方法是一种治疗血管瘤的有效方法。

  3 激光治疗

  适用于早期、表浅、面积不大血管瘤、增殖期血管瘤的治疗。可加速病变的消退,缩小病变体积,为后续治疗创造了条件。周国瑜等[13]认为激光治疗过程中病变继续增大者,应考虑辅助药物(激素或干扰素)治疗。激光治疗优点是操作简便,可重复进行(间隔2~4周),治疗时应根据病变部位、大小和深度来选择恰当的激光治疗。常用的激光有氩离子(Ar)激光和掺钕钇铝石榴石Na:YAG激光,前者主要用于毛细血管瘤,后者主要用于海绵状血管瘤,对蔓状血管瘤无效。深部血管瘤可采用经皮间质内照射,治疗中需用冰块持续降温,保护周围组织免受损伤。激光治疗的有效率为77%~100%,病变越小,效果越好;对遗留瘢痕或色素沉着以及仍有病变残存者,则需配合手术治疗;对增殖期或多发性血管瘤,需配合药物治疗。结论:激光是治疗口腔颌面部各种静脉畸形与血管瘤的有效方法,治疗的关键是正确掌握适应证。

  4 药物治疗

  适用于全身多发性血管瘤、增殖期血管瘤以及累及重要器官或危及生命的血管瘤。

  4.1 激素 目前激素治疗血管瘤的机制仍不清楚,有学者认为强的松和强的松龙对血管平滑肌可能具有某些血管收缩剂的作用。有学者报道血管瘤中存在雌二醇受体,体外实验证明激素可封闭这些受体。口服皮质激素治疗血管瘤已有30余年的历史,是重症血管瘤的一线治疗方案。其有效率为90%不等,即与剂量、治疗周期长短和治疗年龄有关。有研究表明年龄在6个月以下者,效果最好;年龄越大,疗效越差[14],曾有人报道成功率达93%。目前常用的有强的松、强的松龙口服;局部注射波尼松龙和去炎舒松口服强的松4mg/(kg·d),1个月为1疗程,如需继续第二、第三疗程,可间隔4~6周重复。

  4.2 硬化剂

  4.2.1 5%鱼肝油酸钠(sod.morrhuate) 它的作用机制是促进血管中蛋白质的凝固,促进血小板粘附于血管内皮细胞形成血栓,并因血栓激化而导致血管闭塞,以达治疗目的。优点:(1)避免了手术痛苦和危险,免除了手术造成的瘢痕畸形;(2)操作容易、方法简便、经济;(3)即使无效,还可手术治疗;(4)其他疗效失败的,仍可采用鱼肝油酸钠治疗。缺点:部分病例复发和注射后疼痛及肿胀明显。鱼肝油酸钠硬化治疗静脉畸形疗效显著,但由于具有肝、肾毒性,一次用量不宜超过5ml,注射时需注意避免进入动脉,以免引起正常组织坏死缺损。李鹏等[15]通过对照研究平阳霉素与鱼肝油酸钠治疗口腔颌面部血管瘤,认为前者的治疗效果明显优于后者,但主张两者联合应用。

  4.2.2 无水乙醇 无水乙醇作为一种有效的永久性栓塞剂已广泛应用于临床,并认为是治疗静脉畸形最有效的硬化剂,有效率达100%[16],治疗后病变复发率低,且安全剂量内对肝、肾功能无损害。适于面颊部、腮腺咬肌区、舌、软腭、颈部巨大静脉畸形(直径>5cm)的治疗。治疗机制是:(1)直接作用于血管内皮细胞,致血管内皮细胞损伤;(2)引起血液有形成分破坏,蛋白质变性;(3)管腔内血栓形成。有部分学者认为该硬化剂破坏性最强,因此复发率极低。故而临床实践证实,无水乙醇是大型静脉畸形最有效的治疗方法之一。但乙醇是一种具有一定危险性的血管内硬化剂,一旦进入正常循环血管,将会导致严重的并发症。

  4.2.3 干扰素 干扰素是白细胞、成纤维细胞和活化T细胞分泌的一类能调节细胞间相互作用,调节细胞的生长和分泌的小分子多肽。病变内“注射α-干扰素适用于治疗重症血管瘤”。临床上也取得满意效果。优点是疗程短、并发症少、治疗费用低、患者易接受。但α-干扰素治疗血管瘤具有流感样症候群,轻中度中性粒细胞减少,癫痫发作,视网膜棉絮状渗出点等副反应。目前用于激素治疗无效的病例,其治疗血管瘤机制尚不明确。

  4.2.4 平阳霉素 平阳霉素(pinyangmycin,PYM)是由平阳链球菌中提取的国产广谱抗肿瘤药物,与国外的博来霉素As具有相似的化学结构。近年来应用平阳霉素瘤腔内注射治疗头颈部血管瘤已有很多成熟的经验。平阳霉素瘤内注射的治疗机制[17]:主要抑制胸腺嘧啶核苷渗入DNA并与DNA结合,使之破坏,从而阻止DNA复制。平阳霉素注入瘤体后的主要组织学变化是血管内皮细胞损伤,管壁不同程度增厚及管腔闭塞,管腔内血栓形成和管腔外的炎症反应,并纤维化,使病变腔萎缩。平阳霉素注射治疗适用于增殖期血管瘤。PYM对血管瘤和脉管畸形的内皮细胞有抑制作用[18]。笔者于1991年开始研究,应用PYM病变内注射治疗静脉畸形、草莓状血管瘤和混合畸形等脉状疾病,已治疗1000余例,治愈率为88.2%,总有效率98.46%~100%。张森林等[19]对口腔颌面部静脉畸形的1412例,应用PYM在病变组织内注射治疗草莓状血管瘤、静脉畸形和混合脉管畸形,具有疗程短、副作用小等优点,是一种安全有效的治疗方法。钟少波等[20]用平阳霉素局部注射治疗口腔颌面部血管瘤201例,治愈和基本治愈率为86.89%,并认为是一种简便、疗效确切、不受年龄限制、疗程短、经济安全的治疗方法,对葡萄酒斑状血管瘤是否有效尚待进一步研究。有学者报道用PYM碘化油乳剂治疗颌面部静脉畸形38例均治愈,因为碘化油对静脉畸形内的微小血管具有栓塞作用,从而延长PYM的作用时间提高了疗效[21]。有人用立止血、平阳霉素与地塞米松联合应用治疗高血流性血管瘤50例,总有效率为83.33%[22]。立止血具有类凝血酶样作用及类凝血激酶样作用,直接作用于内外源性凝血系统,因其为凝血酶和纤维酶的底物,能迅速地在非正常血管组织部位生成凝血酶,使血液流速高速淤滞,甚或形成血凝块,又不会产生DIC等严重并发症,从而达到使平阳霉素能最大限度起到针对血管内皮损伤的作用,使平阳霉素在局部充分发挥作用,以减少平阳霉素流失,提高临床疗效,降低平阳霉素流失造成的全身毒性。朱甄茱等[23]应用地塞米松与平阳霉素起到协同作用,能提高疗效,缩短疗程。地塞米松具有明显的抗炎抗过敏,防止瘢痕形成,减轻组织水肿作用。能抑制机体内热源的释放,具有非特异性抗新生血管形成的作用,对增殖期血管瘤的血管腔及血窦作用敏感,能抑制平阳霉素应用后的发热反应和过敏反应,减轻术后局部肿胀和发热。有学者研究认为平阳霉素治疗血管瘤时导致的不良反应有:(1)发热:体温可高达39℃左右,一般一天恢复正常。文献报道使用PYM约有44%的发热反应,而寿柏泉等[24]报道使用PYM的发热反应只有2.2%,这与用药时预先肌注地塞米松有关。因为PYM的发热是由于它能激发机体内热源的释放,而地塞米松在体外实验中证明它能抑制内源性致热源的释放。在注射PYM之前先肌注地塞米松还可防止其他过敏反应。(2)PYM的另一副反应就是上皮过度角化和组织纤维化,但这也是治疗血管瘤和脉管畸形所需要的作用,有资料表明PYM用到160mg以上可使肺纤维化,但很少见。多发生于老年人患者,治疗上小于此量还是安全的。尚未见平阳霉素治疗后发生肺纤维化的报道。总之,对口腔颌面部血管瘤治疗方法较多,但在2002年以前国内以手术为主,疗效也不够理想,因其非手术治疗简单有效,近几年而被众多的医师所采用,但因各种治疗方法存在着不足之处,故而多数学者主张对体表脉管疾病以非手术治疗为佳,尤其以平阳霉素或和其他药物合用的多种方法的联合治疗为主,手术整形治疗为辅的原则[24],以获得最佳疗效。

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  23 朱甄茱,王永秀,白景文.平阳霉素注射治疗血管瘤机制初探.中国肿瘤临床,1999,26:301.

  24 寿柏泉,杨震.脉管疾病新分类与非手术治疗进展.临床口腔医学杂志,2007,23(8):505-507.

  

作者: 刘来成,张维明 2011-6-29
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