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【摘要】 目的 本文收集了2001-2009年6例肠道损伤延迟诊断的病例,其中2例延迟诊断时间长达6个月和8个月之久,其余均在5～7天。本文通过复习腹部闭合伤所致肠道损伤的病理变化,结合6例患者的临床表现认为:除其他诸因素外,肠道损伤后肠壁的病理变化是导致肠道损伤延迟诊断尤其是长期延迟诊断的客观因素。因此,充分认识肠道损伤的病理变化,动态观察患者的临床表现,尤其是利用特异性高的检查方法,如腹腔镜检查等,是避免延迟诊断的重要措施,本文具体提出6条注意点,以供参考。
【关键词】 肠道损伤；诊治；体会
【中图分类号】 R656 【文献标识码】 B 【文章编号】 1680-6115(2010)01-0033-02
本文收集了2001-2009年6例肠道损伤延迟诊断的病例，并对该6例肠道损伤延迟诊断的原因作如下分析。
1 临床资料
6例中男4例，女2例。年龄最小16岁，最大60岁。其中5例均为不同形式的腹部闭合伤所致的空肠损伤。1例为乙状结肠息肉作内窥镜电凝术后的乙状结肠损伤。6例延迟诊断的时间最短为伤后5天，最长为伤后6～8个月。临床表现：所有病例伤后就诊时均缺乏典型空腔脏器穿孔表现。其表现为：有不同程度的腹痛而无恶心呕吐等胃肠道症状，仅3例空肠损伤有轻度腹膜刺激征，脉搏增快，但血压正常，其中1例经保守治疗后腹膜刺激征逐渐消失，好转出院。所有病例伤后就诊时X线检查均未发现膈下游离气体。3例伤后就诊时查血常规，白细胞轻度升高。另3例属正常，全部病例作腹穿，结果阴性。全部病例均未作腹腔灌洗和腹腔镜检。治疗5例空肠损伤均行肠切除，肠吻合术。1例乙状结肠损伤Ⅰ期修补加结肠造口术分Ⅱ期手术。
2 结果
6例均痊愈出院。
3 典型病例
1例腹部被车把击伤男性27岁患者，伤后被外院诊断为腹壁挫伤，但出院后时有腹部隐痛，伤后4月出现腹痛，腹胀，呕吐等肠梗阻典型表现，来本科经剖腹探查，发现梗阻原因系空肠上段包裹粘连所致，包裹中央为空肠穿孔处，切除病变肠壁做病理检查，结果为异物性肉芽肿。1例乙状结肠息肉行内窥镜电凝术后患者，术后第4天因腹痛在门诊就诊，检查未发现腹膜刺激征，X线检查未见膈下游离气体，术后1周时，病情加重，有典型空腔脏器穿孔表现，手术探查证实为乙状结肠电凝烧灼处穿孔。
4 体会
由于腹部闭合伤致小肠损伤的机制不同，小肠壁可以完全破裂穿孔也可以表现为挫伤，还可能只是浆肌层破裂，而黏膜层尚完整。挫伤肠壁可被周围组织粘连包裹，暂不穿孔，在数天甚至数月后发生延期穿孔。也可能在愈合中形成肠管瘢痕粘连而致肠梗阻，梗阻导致损伤的肠袢肠内压升高及肠蠕动增强,促使受伤肠壁延迟穿孔［1］。根据上述发病机制和病理变化，结合本例的临床表现可知，肠壁损伤后未立即穿孔是肠道损伤延迟诊断的客观因素。需要说明的是，即使伤后小肠完全破裂，也可因破孔小（直径仅2～3cm），肠壁肌肉收缩，黏膜外翻，制止肠内容物外溢，但在6～12h内会出现典型的肠穿孔表现［2］，穿孔部位特殊如腹膜后，昏迷，复合伤，老年反应差也是肠道损伤延迟诊断的因素，但其延迟时间往往在24h～3天以内［3］，与本文讨论6例有别。
本文认为：避免肠道损伤的延迟诊断应注意以下几点：（1）对于任何形式的腹部闭合伤，均应高度警惕发生肠道损伤的可能；不能仅以伤后短期内患者的症状、体征及X线征象来排除肠道损伤，应动态观察肠道，在腹腔穿刺阴性时，可作腹腔灌洗，有报导腹腔灌洗阳性率达97.8%［4］，有条件可作腹腔镜检［5，6］。（2）对有腹部闭合伤史，并存有腹部隐痛不适的患者，应考虑可能为损伤肠壁尚未穿孔，被包裹粘连所致，可考虑腹腔镜检或CT，CT如见到局限肠系膜浸润、血肿、肠壁撕裂、增厚，提示肠道损伤［1］。此类患者若腹痛加重且有探查指征，术中应重点探查肠道，避免遗漏肠道损伤后继发病变的肠管，本文1例伤后半年腹痛加剧以阑尾炎探查，术中遗漏了左上腹空肠损伤病灶，术后1周因肠梗阻再次探查证实。（3）肠道内窥镜电凝术后继发腹痛的患者，即使没有典型肠穿孔的表现，也应该考虑电凝术致肠道损伤继发微小穿孔的可能，而及时作相应反应处理；（4）在剖腹探查术中不能满足于发现一处肠壁的穿孔，还应考虑到肠壁挫伤的可能，避免漏尚未穿孔的病灶。
【参考文献】
1 刘灿均.外伤性肠穿孔延迟诊治9例.南通医学学报,1998，18（2）:261.
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3 王矛.延迟诊断的肠穿孔32例治疗体会.中国实用外科杂志,1994，14⑴：41.
4 姚榛祥.腹腔灌洗在腹部闭合损伤中的应用.创伤杂志,1987，3⑴：59-60.
5 郑泽霖.外伤性小肠损伤.普外临床,1990，5⑷：203-206.
6 张延龄.腹腔镜检查在诊断外科疾病中的价值.国外医学·外科学分册,1993,20(5):258-260.