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【摘要】 目的 探讨跟腱再断裂的手术治疗方法与疗效。方法 7例患者根据跟腱缺损长度分别采用VY延长术及直接吻合术。结果 术后随访1～3年，采用Arner-Lindholm疗效标准进行评定，优3例，良4例。结论 VY腱成形术可用于修复跟腱再断裂中跟腱缺损4～6cm患者，效果满意。
【关键词】 跟腱再断裂; VY腱成形术
【中图分类号】 R686.1 【文献标识码】 B 【文章编号】 1680-6115(2010)01-0024-02
Operational treatment and rehabilitation of rerupture of achilles tendon
LI Zhi.
Beijing Civil Aviation General Hospital，Beijing 100123,China
【Abstract】 objective To investigate the surgical treatment and curative effect of the rerupture of achilles tendon. Methods 7 cases with rerupture of achilles tendon were performed with VY tenoplasty and direct anastomosis according to the longth of deficiency. Results All cases were followed up for 1～3 years, the Arner-Lindholm method was used to assess the results of surgical treatment, 3 were excellent and 4 were good. Conclusions VY tenoplasty is effective for achilles tendon rerupture, especially for the patients of deficiency between 4 to 6 cm.
【Key words】 rerupture of achilles tendon; VY tenoplasty
本院收治跟腱再断裂患者7例，采用VY延长术及直接吻合术，效果满意，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 自2001-2008年共收治跟腱再断裂患者7例，术后随访1～3年，平均随访时间431天。7例中，男5例，女2例;年龄22～45岁。距手术时间1.5～6个月，平均2.8个月。其中有5例首次断裂时为闭合性，另2例首次断裂时为开放性。患者入院后，均于3日内完成手术。随访时间1～3年不等，未出现再次断裂。
1.2 治疗方法
1.2.1 手术方法 取俯卧位，上止血带。从跟腱止点内侧起至小腿中部做直切口，依次切开皮肤及皮下组织，锐性分离皮下及跟腱周围与之粘连的深筋膜，切除增生的瘢痕组织，显露正常跟腱。在膝关节屈曲30°和踝关节跖屈30°时测量跟腱缺损长度。在2例首次断裂时为开放断裂的患者，跟腱缺损均在1～2cm，给予直接对端吻合。5例首次断裂时为闭合性患者，跟腱缺损长度在4～6cm，在腓肠肌肌肉、肌腱移行部下方1cm向下，做腱膜倒V字形切口，尖口位于中心， V形臂长度至少为缺损的1～1.5倍。将V形部向下拉，以使跟腱断端接触对合，在无张力情况下，采用可吸收线行端端缝合。近端腱膜的V字形切口缝合成Y字形。术后长腿石膏夹固定于膝关节屈曲40°～60°，踝关节跖屈20°～30°位。
1.2.2 术后功能锻炼 跟腱再断裂的术后固定与功能锻炼一般得持续半年之久。所以这么长时间应该给患者一个时间表，让他知道固定和练功的程序。术后2周内，自术后第2天开始进行股四头肌 、小腿三头肌的静态收缩和放松锻炼。同时进行足趾的背伸和跖屈活动。注意不要进行踝关节和膝关节的动态锻炼。术后3～4周，伤口已拆线，更换短腿石膏，允许膝关节做60°～90°的活动练习。术后5～8周， 踝关节固定于跖屈20°位， 膝关节自由活动，可扶拐下地。术后9～12周，可换穿高跟鞋下地行走并进行足滚筒练习，鞋跟的高度应使踝关节处于跖屈20°位，鞋跟的高度每3～5天降低一个高度，直至于12周末时将足放平。术后13～24周，应正常下地行走，先练习双足提踵锻炼，逐渐练习单足提踵。可以练习慢跑，但要防止突然跌倒引起跟腱的突然牵拉。24周后基本可以恢复原工作。
2 结果
2.1 疗效评定标准 采用Arner-Lindholm疗效标准进行评定。优:患者无不适，行走正常，提踵有力；小腿周径减少<1cm，踝关节背伸或跖屈角度减少<5°。良:患者轻度不适，行走稍有不正常，提踵稍有乏力；小腿肌力较健侧减弱，小腿周径减少<3cm，踝关节背伸减少5°～10°，跖屈角度减少5°～15°。差:患者小腿肌力较健侧明显减弱，提踵困难，小腿周径减少>3cm，踝关节背伸角度减少> 10°，跖屈角度减少> 15°。
2.2 治疗结果 本组7例患者均获随访，优3例，良4例。
3 讨论
3.1 跟腱再断裂发生的原因与预防 本组发生跟腱再次跟腱断裂患者中，其中2例系术后活动过早引起；2例由于去除石膏夹板后不小心踩空及跌倒造成；1例发生在局部有劳损和慢性跟腱炎患者，曾行皮质激素治疗；另外2例无明显原因，可能由于术中吻合不够牢固引起，但仍有较早参加较重体力活动之嫌。因此我们建议跟腱断裂患者严格按照康复时间表进行康复锻炼，有局部跟腱劳损、激素治疗者以及近期喹诺酮类药物治疗者顺延康复时间2～4周，以减少跟腱再次断裂的发生。
3.2 跟腱再断裂手术方式与首次断裂关系 通过术中观察我们发现，首次跟腱断裂为开放性断裂者，术后跟腱修复区瘢痕较少，切除瘢痕后显露出正常跟腱组织，跟腱缺损一般在3cm以内，可以通过牵拉跟腱、屈膝及跖屈踝关节等措施达到跟腱断端无张力吻合。而首次断裂为闭合性断裂者，跟腱修复区瘢痕丰富，而瘢痕血运差，直接缝合后愈合不良，必须较彻底切除瘢痕显露出正常腱性组织后，再根据缺损长度选择手术方式，本研究中5例患者切除瘢痕后跟腱缺损在4cm以上，均采用VY延长进行缝合。
3.3 跟腱再断裂的手术治疗 VY 腱成形术修补跟腱断裂是Abram(1975) 首先报道应用，国内临床应用认为VY 腱成形术疗效可靠值得推广，其优点在于:通过对挛缩腓肠肌腱的充分V形松解，实现跟腱端端吻合，避免了以往大多数术式依靠晚期瘢痕组织充填缺损，从而达到真正意义的重建跟腱的完整性，在肌肉与肌腱交界处V形切开，对跟腱血运及生物力学无明显影响［1］。临床应用需注意:(1)VY腱成形术早期，跟腱的生物力学强度主要依靠缝线的作用，故宜用抗拉伸能力强的慢性吸收线;(2)肌肉肌腱交界处V形切口不宜切透腓肠肌;(3)缝合时应注意恢复正常张力，以踝关节跖屈30°位，无张力缝合为宜;石膏托固定患肢于屈膝45°，跖屈30°。
【参考文献】
1 伊力哈木·托合提,白靖平，朱新安,等.陈旧性跟腱断裂V-Y腱成形术的实验研究与临床应用.中华骨科杂志.2002，22（10）:593-597.