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【摘要】 目的 研究血管条件较差的患者建立长期血管通路的方法。方法 对15例不宜行动静脉内瘘成形术的患者行颈内静脉或锁骨下静脉长期导管置入术，并对导管护理进行改进，观察透析时血流量及出血、感染、栓塞的发生。结果 15例患者均能顺利手术，术后血流量良好，无一例发生栓塞及导管相关性感染。结论 长期导管置入术作为动静脉内瘘成形术的补充值得推广。
【关键词】 血液净化;颈内静脉;锁骨下静脉;长期导管
维持血液净化治疗的患者均需建立血管通路，目前公认的最佳方法是动静脉内瘘成形术，其次为人工血管植入术。但上述两种方法均受到患者自身血管条件的限制，且术后往往不能立即使用[1]。本中心根据自身条件，采用经皮颈内静脉或锁骨下静脉长期导管置入术作为上述方法的补充，并对导管护理作出改进，收到了良好的效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料 自2008年至今共开展长期导管置入术15例，均为慢性肾功能衰竭，需维持血液净化治疗者，其中男7例，女8例;年龄20～84岁。糖尿病肾病8例，慢性肾小球肾炎6例，高血压肾病1例。均为血管条件差或基础情况较差，不宜行动静脉内瘘成形术。
1.2 材料选择 采用美国Kendall生产的硅胶导管，依据放置的血管及患者的体型可选择36cm与40cm两种。理论上可放置于人体30年，可基本满足长期透析需要，内有材料：长期导管一根，扩张鞘一个，穿刺针一支及J形导丝。
1.3 手术方法 患者取仰卧位，肩部垫一小枕，头偏向左侧， 以右胸锁乳突肌外缘与锁骨上缘之夹角为穿刺点，常规消毒铺巾，2%利多卡因局部浸润麻醉，麻醉生效后，持穿刺针进针，针尖指向胸骨角与冠状面成30°角，边进针边回抽，见暗红色静脉血抽出后固定穿刺针，沿穿刺针放入导丝，拔出穿刺针，分别于导丝出口处及右锁骨下缘6cm处各做一约1cm皮肤切口，用隧道导引针将长期导管从下一出口处引至导丝出口处，经用扩张鞘沿导丝充分扩张皮肤及皮下组织后，将长期导管沿导丝置入锁骨下静脉，拔出导丝，检查导管动静脉端均通畅，切口局部无活动性出血后，缝合皮肤切口，以无菌辅料包扎伤口，术毕。
2 结果
上述15例患者手术均能顺利完成，手术时间35～75min。术后导管可立即使用，血流量可达250ml/min。术后无一例发生严重出血，在使用过程中无一例发生栓塞及导管相关性感染，患者感觉良好。
3 讨论
随着人口老龄化，慢性肾功能衰竭的患病率不断增高。这些患者中的绝大部分都需要替代治疗，而建立合理的血管通路成为保证血液净化治疗的关键。各国的学者在这一领域上进行着不断地探索。动静脉内瘘成形术是建立血管通路最理想的办法，被广泛使用，但正如前所诉，该方法具有自身的局限性。近年来随着材料技术的改进，导管可长期放置于人体内，但随之而来的问题是如何预防导管内血栓形成及导管相关性感染[2]。本中心在这些方面进行了一些有利的尝试。
3.1 术前评估 长期导管置入术最理想的路径为右侧颈内静脉，其次为锁骨下静脉。术前根据患者的身高、体型选择适宜的血管，并由此选择合适的导管型号。一般说来，颈内静脉径路宜选择40cm，锁骨上径路宜选择36cm。但需要参考患者的身高，如体型矮小的患者，颈内静脉也可选择36cm。
3.2 术中操作 操作需严格遵守无菌原则，根据导管的长度及患者的体型预留导管开口位置至关重要。位置过高会导致导管进入血管过深，患者不适感增多，血流量难以保证。位置过低导管可能不能进入血管。
3.3 术后护理 术后患者宜留院观察，需使用止血药及抗生素，这是由于肾衰患者机体抵抗力差易合并感染。对于心衰患者可使用扩血管药物，以防止中心静脉压过高，导致渗血过多。
对于拆线时间，目前公认的时间为导管的顶部2周，下端4周。但观察伤口愈合所需的时间较长，一般顶部2～3周，下端4～5周，这可能与患者的营养状况有关。
3.4 导管的护理 长期导管内径较细，如护理不当会造成栓塞，其动静脉端口不宜长时间暴露于空气中，这一点在操作中尤其值得注意。在封管处理上，采用纯肝素钠注射液封管，根据导管标识的容积精确的注入肝素钠，事实证明并未增加患者出血的风险，反而更大程度上降低了凝堵的可能。此外，封管前彻底冲洗管腔是必须的，否则残血会形成微小的血栓。只有改进导管的护理才能延长导管的使用时间，保证透析质量[3]。
经过本中心今年来的研究和探索，证明长期导管的栓塞及感染发病率并不高，操作较为简便，值得在各透析中心推广应用。
【参考文献】
1 Levy J,Morgan J,Brown E,et al.Oxford Handbook of Dialysis.4th ed.Oxford:Oxford University Press，2007.
2 daugirdas JT,Black PG,Ing TS,et al.Handbook of Dialysis.4thed. Philadelphia:Lippincott Williams&Wilkins，2007.
3 Zucheerman M.Suveillance and control of blood-brone virus infections in heodialysis units.J Hosp Infect,2005,50(1):1-5.