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【摘要】 目的 探讨肠结核合并肠梗阻、肠瘘的外科治疗方案。方法 回顾分析31例肠结核患者的临床资料。结果 钡灌肠、瘘管造影、纤维结肠镜检查的阳性率都在90%以上，在手术治疗和内科治疗的基础上无一例复发。结论 肠结核的诊断均应综合判断。肠结核由于症状及体征缺乏特异性，常易误诊，但其治疗并不十分困难，外科手术是诊断、治疗肠结核使用较多和较准确的方法。肺结核的治疗原则适用于肠结核;并发症肠梗阻、肠穿孔、肠瘘均为外科治疗,治疗原则为清除病灶，重建消化道和抗结核治疗。
【关键词】 肠结核;肠梗阻;肠瘘;外科治疗
Surgery treatment on tuberculosis of intestine with intestinal obstruction and intestinal fistula
Anwar,CHE Yong.Department of Surgery,Chest Hospital, Urumqi 830049,China
【Abstract】 Objective To analyze the surgery treatment of intestinal tuberculosis with intestinal obstruction, intestinal fistula.Methods Retrospective analyszed the clinical data of 31 cases of intestinal tuberculosis.Results In barium enema, fistula angiography, colonoscopy, the positive rate was 90% or more, in surgery and medical treatment, no recurrences.Conclusion The diagnosis of intestinal tuberculosis should be integrated to judge. Intestinal tuberculosis as a lack of specific symptoms and signs, often misdiagnosed, but the treatment is not very difficult, surgery is the diagnosis, treatment, intestinal tuberculosis using more and more accurate method. Tuberculosis treatment principles apply to intestinal tuberculosis; complications of intestinal obstruction, intestinal perforation, intestinal fistula, surgical treatment are the treatment principles for the removal of lesions, reconstruction of digestive and anti-TB treatment.
【Key words】 intestinal tuberculosis;intestinal obstruction;intestinal fistula;surgical treatment
肠结核与其他疾病相混淆，常易误诊及延误治疗。本文通过对31例肠结核的病例分析，探讨外科治疗体会，避免并发症的发生及延长治疗时间。
1 资料与方法
1.1 一般资料 31例患者，男13例，女18例(男：女= 13：18)，年龄8～75岁。病程2～10天，合并有肺内结核6例，颈淋巴结结核4例，不完全性肠梗阻10例，肠瘘2例，合并克罗恩病2例。
1.2 临床表现 主要为腹痛、腹胀伴恶心、呕吐，有结核中毒症状，发热、盗汗、纳差、消瘦。腹痛、腹胀、呕吐、停止肛门排气、排便8例;便秘和腹泻交替出现23例;腹壁有窦道3例，腹腔巨大脓肿伴贫血、低蛋白血症者2例;有腹水13例。
1.3 辅助检查 14例血沉增快，21例PPD试验阳性，腹部X线检查确诊为肠梗阻，B超13例发现肠袢间积液，2例B超发现腹腔巨大包裹性积液，钡剂灌肠3例为回盲部结核、肠腔狭窄，2例行纤维结肠镜诊断回盲部结核伴克罗恩病，9例行腹部CT腹腔广泛粘连，肠系膜淋巴结肿大，部分钙化，胸部X线检查合并有肺结核6例。
1.4 治疗
1.4.1 术前治疗 肺结核治疗原则适用于肠结核，目前常用药物为异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、链霉素。有肠梗阻、肠瘘、低蛋白血症及贫血者积极的纠正贫血及低蛋白血症的同时纠正水电解质紊乱、给胃肠减压，用石蜡油和大承气汤在胃管内注入和灌肠，48～72h症状无明显改善者做积极的手术准备。
1.4.2 手术治疗 本组2例肠腔狭窄者行右半结肠切除术，末端回肠与横结肠端侧吻合，3例病变炎症浸润广泛而固定，行末段回肠造瘘，6个月后再切除病变肠段及瘘口(1例外院行腹腔脓肿清除术后，引流管未拔，流出恶臭肠液及粪便，积极地肠外营养治疗的同时给予生长抑素、抗生素、抗结核治疗以及换药等处理，1个月后瘘道闭合，痊愈出院)，2例肠瘘，行剖腹探查术，腹腔脓肿引流术，术后抗结核、肠外营养、输血、输血浆、补液、抗感染等治疗，病情脱离危险，6个月后再切除病变肠段及瘘口。
2 结果
肠结核是一种特殊的结核病，手术治疗是一种辅助治疗手段，治疗应从整体着眼，从抗结核治疗为主，手术及营养支持为辅。术前抗结核和术后抗结核治疗效果较好，术中用异烟肼、链霉素冲洗腹腔，达到局部直接给药的目的，结核症状和体征改善。除2例术后切口感染外，其他切口于一期愈合。
3 讨论
3.1 肠结核病例分型
3.1.1 溃疡型 此型肠结核较多见，常为潜行性溃疡，底部有干酪性组织，其下为结核性肉芽肿组织。溃疡穿孔可能并发弥漫性腹膜炎、局限性脓肿或肠瘘。
3.1.2 增生型 回盲部结核可累及升结肠或盲肠，肠壁显著增厚变硬，黏膜可有小溃疡或息肉样肿块。大量的结核性肉芽肿和纤维组织增生，导致肠壁局限性增厚和变硬，有息肉或瘤样肿块突入肠腔内致肠腔狭窄，会引起肠梗阻。
3.2 发病机制 肠结核好发于回盲部，主要是由于进入回盲部的肠内容物停留时间较长，而且这部分肠管逆行蠕动较强烈,容易引起局部组织机械性损伤，使肠道内的结核杆菌有充分的时间和机会接触肠黏膜而发生感染。结核杆菌经吞食后沿肠管的淋巴系统进入绒毛内的中央淋巴管，隐藏在黏膜深面，开始炎症过程[1]。侵犯到固有层和黏膜下层、肌层的结核杆菌进入Peyer集合淋巴结，形成含有上皮和淋巴组织的结核结节，并连接到肠系膜淋巴结。结核结节增大常伴有干酪样坏死，影响到邻近肠管血供而致局部性坏死。坏死组织脱落形成小溃疡，融合增大成潜行溃疡。修复过程中会有大量纤维组织增生。由于溃疡型结核病变发展缓慢，受累肠段与周围组织紧密粘连，如慢性穿孔，多可形成腹腔脓肿或肠瘘[2]。
3.3 诊断 肠结核的诊断强调综合性，不能单一化，因此，我们认为有以下情况时考虑肠结核可能性：(1)肺结核患者常有腹部症状，不能用其他疾病解释;(2)有肺结核病史，出现原因不明的肠梗阻或腹部包块者;(3)青壮年患者(特别是女性)无结核病史，但出现低热、盗汗、乏力、消瘦，腹部包块，女性闭经、腹水等;(4)X线和纤维结肠镜检查见肠壁黏膜破坏、皱襞紊乱、肠壁僵硬、狭窄、肠梗阻;(5)钡灌肠对肠结核定位诊断有一定价值;(6)PPD试验有特异性，大便中查见抗酸杆菌有助于肠结核的诊断。通过综合分析，结合特殊检查部分对病人也可做出较为准确的诊断。
3.4 外科治疗
3.4.1 回盲部结核的手术适应证 (1)急性穿孔形成弥漫性腹膜炎;(2)慢性穿孔形成腹腔脓肿后肠瘘;(3)伴有消化道出血，经非手术治疗无效;(4)伴不完全性或完全性肠梗阻;(5)非肺结核活动期，回盲部病变局限;(6)诊断不明确，不排除回盲部肿瘤。
3.4.2 手术方式 应该灵活掌握，根据病情而定。增生型回盲部结核伴有肠梗阻可行回盲部切除术、如升结肠受侵犯，行右半结肠切除术及横回肠端侧吻合术。对全身多脏器功能衰竭不能耐受手术者行小切口脓肿引流术，放置多管进行引流及冲洗，待病情恢复后行第二次手术切除病变肠管，重建消化道。腹部粘连较重，局部炎症严重，无法切除者，可行末段回肠造瘘术，待3～6个月后行第二期手术。
无论采取何种手术方式，术后抗结核治疗9～18个月。患者因各种原因未及时就诊，来我院时病情复杂伴有极度衰竭。
3.4.3 治疗过程中的经验及教训 (1)肠结核没有出现肠梗阻、肠穿孔、肠瘘时可采取内科保守治疗;(2)肠结核诊断明确，出现肠梗阻48～72h，保守治疗无效者，应积极手术治疗;(3)不一定等到出现肠梗阻症状、肠瘘等并发症才考虑手术治疗，并且术后可缩短抗结核治疗时间;(4)对病情严重，腹腔脓肿者行局麻下小切口引流术，3～6个月后行二次手术;(5)开腹手术空气对腹腔结核病灶的直接接触对控制结核有一定疗效;(6)关腹前用抗结核药物冲洗腹腔可以明显缩短抗结核时间。
【参考文献】
1 姚育修.肠结核63例诊断.腹部外科，1997,10(3)：107-108.
2 冯全林.小切口探查在诊断结核性腹膜炎中的应用.腹部外科，2003,16(5)：295-296.
3 董兵.21例结核性肠梗阻的外科治疗.现代中西医结合杂志，2007,16(22)：3193.