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【摘要】 目的 根据老年糖尿病尿毒症患者的不同情况，采用不同手术方式及不同部分建立首次动、静脉内瘘，提高手术的成功率。方法 通过临床指标及超声检查，选择合适的动脉及静脉，特别是选择动脉壁条件好的血管。如果患者外周动脉出现狭窄或硬化，并且考虑到老年糖尿病患者的存活时间相对较短，因此，肘窝部是此类患者首次动、静脉内瘘的首选部位。结果 2000年1月—2004年12月间共做138例次首次动静脉内瘘手术，无一例采用人造血管或尸体血管，138例患者中，有36例(26.1%)是糖尿病患者， 106例患者首次动、静脉内瘘的位置是腕部或前臂(非糖尿病患者95例，糖尿病患者11例)。32例患者首次动静脉内瘘的位置是肘部(非糖尿病患者7例，糖尿病患者25例)，由于手术前对患者血管进行严格的选择，术后糖尿病组与非糖尿病组患者的主要观察结果基本相似，但导致内瘘修正手术的原因略有不同。结论 通过术前严格对患者血管进行选择，可以提高老年糖尿病性尿毒症患者动、静脉内瘘的成功率。老年糖尿病尿毒症患者应首选自身血管。
【关键词】 血液透析;肾移植;糖尿病;动静脉内瘘
Primary discuss about first vascular access on diabetic uremia patients
PENG Hong-tao, ZHANG Chao-hua, RONG Hong-qi,et al.Department of Urinary Surgery，Baoding 1st Hospital，Baoding 071000,China
【Abstract】 Objective The increasing proportion of diabetic patients in the hemodialysis，mainly elderly patients with diabetes mellitus type 2，is achallenge to us.The aim of this study was to assess different strategies in an effort to improve the commonly disappointing results of arteriovenous(a-v)fistula surgery in this group of patients.Methods Besides the availability of a suitble vein,special attention was paid to the quality of the artery,based on clinical and ultrasonographic parameters.In the case of peripheral arterial narrowing and/or calcifcation,the elbow region was the preferred location for creation of the first a-vfistula,taking into consideration to reduce life expectancy of majority of diabetic patient.Furthermore,a clinical surveillance program was established to treat the failing fistula.To this end,elective revisions were performed prior to the onset of thrombosis to correct stenoses,aneurysms,and other signs of frsrula dysfunction.Absolute priority was given to the use of native vessels.Results During the peilod of January 2000 to December 2004,138 primary fistulae were performed.No graft mateial was used in these first operations.Of these 138 patients,102 were non-diabetic and 36 were diabetic.106 of 138 first a-v fistulae were created in the forearm/wrist region,95 in non-diabetis and 11 in diabetis patients,whereas the elbow region was used in 32 patients,7 in non-diabetic and 25 indiabetic. Based on the carefully planned choice of location of the first operation and strategy of elective revisions,virually identical results for non-diabetic and diabetic patients could be obtained with regard to revision and patency rates to revision and patency rates.Some differences were observed with regard to the types of revision. Conclusion A strategy is presented that helped to reduce the vascular access problems in diabetic and elderly patients.
【Key words】 hemodialysis;renal/transplantation;diabetes mellitus;arteriovenous fistula
目前越来越多的老年糖尿病性尿毒症患者也接受血液透析治疗，但多数移植中心对糖尿病性与非糖尿病性尿毒症患者的初次血管通路的建立方式并未有明显的差别，即首选腕部血管(头静脉及桡动脉)做动、静脉内瘘手术。 但通过多年的临床经验发现，无论老年糖尿病性尿毒症患者的外周血管条件如何，如果一概采用腕部头静脉及桡动脉作为动、静脉内瘘的首选血管，则手术后失败率较高，特别是早期内瘘栓塞及内瘘流量不足的发病率明显增加，有学者发现[1]，非糖尿病性尿毒症患者由于种种原因需要进行动、静脉内瘘修正手术时，术中发现桡动脉管腔内径均有不同程度的扩张，一般可以从2mm扩张到5mm;手术过程中或X线造影直接显示肘部动脉粥样硬化的程度远较腕部病变的程度轻。以上发现给老年糖尿病性尿毒症患者血管通路的选择提供了科学依据。因此，在老年糖尿病性尿毒症患者血管通路建立的术式选择中，首先考虑的是动脉条件，而不是静脉，特别是考虑动脉壁的条件及动脉内径的大小。本项研究中，笔者回顾性地分析了2000年1月—2004年12月间所做的首次动、静脉内瘘手术。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 病例选择 2000年1月—2004年12月间，共有138例尿毒症患者在我院行首次动、静脉内瘘手术，随访观察截止时间是2007年10月,此138例动、静脉内瘘手术，无一例采用人造血管或尸体血管。138例患者中，有36例(26.1%)是糖尿病患者，138例患者原发病的种类，见表1。表1 138例患者原发病的类型
患者接受首次动、静脉内瘘手术时的平均年龄，非糖尿病组(42.8±13.6)岁，糖尿病组(62.4±13.6)岁。102例非糖尿病患者中，男72例，女30例;36例糖尿病患者中，男26例，女10例，详见表2。表2 138例患者接受首次动、静脉内瘘手术
我们将此138例患者分为糖尿病组(36例)及非糖尿病组(102例)，通过以下方面对比总结两组患者之间的差别：(1)患者年龄;(2)性别;(3)首次动、静脉内瘘手术的位置;(4)术后并发症出现的时间;(5)手术失败的原因;(6)首次动、静脉内瘘手术失败后修正手术的类型及次数;(7)当进行修正手术时，是否使用人造血管或尸体血管。
1.2 糖尿病患者选择首次动、静脉内瘘手术位置的临床标准 (1)糖尿病尿毒症患者的临床史，如患者发病时间，是否合并有四肢缺血性病变、高血压、脑中风、截肢或者其他并发症;(2)双侧上肢血压测量的数据;(3)是否有合适的静脉;(4)桡动脉、尺动脉、肱动脉走行方向动脉脉搏的强度;(5)上肢动脉血管造影显示动脉内壁是否出现浆样硬化及病变程度;(6)血管超声仪测量双侧上肢动脉及静脉系统，包括动脉流量。特殊困难患者术前可以进行彩色多普勒超声检查，评价这些血管内壁直径大小、血管壁条件及血流量大小。
1.3 动、静脉内瘘手术 绝大多数动静脉内瘘手术采用局部麻醉方式，如果术前考虑手术可能时间较长或手术较为困难，可以采用区域麻醉。术后不常规使用抗生素，如老年糖尿病患者或正接受免疫抑制剂治疗的患者可以预防使用抗生素治疗。
2 结果
2.1 首次动、静脉内瘘的位置 138例患者中，106例(76.8%)患者首次动、静脉内瘘的位置是腕部或前臂(非糖尿病患者为95例，糖尿病患者为11例)。32例患者(23.1%)首次动、静脉内瘘的位置是肘部(非糖尿病患者7例，糖尿病患者25例) 。
在32例接受肘部动、静脉内瘘的患者中，有17例患者(53.14%)采用Gracz内瘘术式，即穿静脉(肘部浅静脉与深静脉的交通支静脉)与肘动脉进行吻合，见表3。
2.2 患者结果 到随访观察期截止时(2007年10月)，14 例糖尿病患者(38.89%)仍继续使用首次动、静脉内瘘进行维持性血透析治疗;同期的非糖尿病患者中有42例(41.18%)继续使用首次动、静脉内瘘。首次动、静脉瘘失败的原因详见表4。表3 首次动、静脉内瘘手术的位置 表4 138例患者首次动、静脉瘘的随访结果
糖尿病组患者与非糖尿病患者对比，患者死亡高，动、静脉内瘘手术失败后转至腹膜透析及永久性中心静脉插管比例增加，被迫结扎动-静脉内瘘的比例较高;而非糖尿病患者接受肾移植的比例较高，首次内瘘失败后改为对侧上肢再行内瘘手术的患者比例较高。首次内瘘位置是肘部的糖尿病患者其死亡率及被迫结扎内瘘的比例较高，详见表5。表5 随访观察期间不同位置内瘘患者的临床结果
2.3 修正手术
2.3.1 修正手术比例 在随访观察期结束时，共有88例患者(63.77%)首次内瘘功能良好(此88例患者中有19例患者接受肾移植手术及5例肾功能恢复患者的首次内瘘功能良好，8例患者死亡时首次内瘘功能良好)。另50例患者(糖尿病组11例患者，非糖尿病组39例患者)共接受62次内瘘修正手术，见表6。表6 糖尿病组与非糖尿病组患者首次内瘘需要进行修正手术的比较
2.3.2 需要修正手术的原因 共有50例患者在首次动、静脉内瘘手术后需要进行内瘘修正手术，随访结果见表7，详细原因参考表8。其中16例患者(32%)的首次内瘘失败的原因是由于血管通路栓塞，2例患者(4%)是由于手术部位感染需要紧急手术治疗。而其余32例患者进行选择性内瘘修正手术的主要原因是：11例患者出现血管通路狭窄(22%)，5例患者手术同侧肢体远端出现偷窃综合征(10%)，4例患者(8%)由于动脉端管腔狭窄导致动脉流量减少、静脉端管腔充盈欠佳造成透析血流量不足，4例患者(8%)由于出现偷窃综合征或由于过高的血液分流量导致心功能不全被迫结扎动、静脉内瘘。表7 糖尿病组与非糖尿病组患者不同部位内瘘修正手术的随访结果 例(%)表7显示不同部位的首次动、静脉内瘘所需修正手术的次数。表8 首次动、静脉内瘘术后需要进行修正手术的原因 例(%)
不同部位首次动、静脉内瘘术后需要进行修正手术的原因并不相同，详见表9。其中腕部或前臂首次内瘘失败的主要原因是血管通路栓塞、血管通路狭窄、透析流量低等;而肘部首次内瘘需要进行修正手术的主要原因是同侧肢体远端缺血性病变、继发性心功能不全而被迫结扎内瘘。16例血管通路栓塞的患者中，早期血管栓塞(<4周)的发病率是12.5%(2/16),此2例患者静脉条件较差,无一例糖尿病组患者出现早期血管通路栓塞;另14例患者出现血管通路栓塞的时间在1～46个月之间。95例腕部或前臂部内瘘的患者中，有15例患者(15.79%)出现血管栓塞，36例肘部内瘘患者中仅有1例患者(2.78%)出现血管栓塞。无一例肘部内瘘患者出现早期血管栓塞。5例出现偷窃综合征的患者中，糖尿病患者3例(27.27%)，非尿病患者2例(5.13%)，2例患者手术位置是腕部，3例患者手术部位是肘部。表9 不同部位首次动、静脉内瘘术后需要进行修正手术的原因 例(%)
3 讨论
据报道[2]自20世纪60年代人们以自体动静脉内瘘(arteriovenous fistulas,AVF)作为维持性血液透析(maintenance hemodialysis,MHD)患者的永久性血管通路以来,尽管此后有生物相容性很好的人工材料及人工管路的涌现和应用,但AVF至今仍然是MHD患者最理想的血管通路。由于糖尿病尿毒症患者自身条件的影响，此类患者血管通路的成功率较差。Adams[1]等报道，糖尿病尿毒症患者首次动、静脉内瘘手术的位置如果选择腕部或前臂，则手术成功率仅有48%左右，但如果选择肘部血管，则手术成功率可达73%左右。基于以上原因，有的学者认为[3]80%左右的糖尿病尿毒症患者适合于人造血管或尸体血管搭桥手术。也有的学者认为[4]自体鼻咽窝动静脉内瘘为老年尿毒症血液透析患者的最佳选择之一。但通过本项研究认为，绝大多数的糖尿病患者均可以使用自身的血管作首次动、静脉内瘘，除非极为特殊的情况，一般不主张在首次内瘘手术中采用人造血管等材料。
在临床实际工作中发现糖尿病患者首次内瘘位置如果选择在腕部或前臂，则出现血管通路栓塞或动脉流量不足的比例明显增加，这与Conlon及Schwab等的观察结果[5]相似，造成此种现象的主要原因是所选择的动脉条件较差。同时，随着糖尿病患者年龄的逐渐增加，患者由于反复取血及静脉内注射治疗造成外周静脉血管条件较差，以上因素均给糖尿病患者血管通路的建立带来了困难。有报道[6]糖尿病肾病患者与高血压肾小动脉硬化内瘘使用时间短,术后失败发生率高。
1977年，Anderson等[7]首先测量了动、静脉内瘘的血流量，他们发现，桡动脉的血流量是20～30ml/min，而刚刚建立的动、静脉内瘘的血流量即可达到200～300ml/min，成熟的内瘘血流量可高达600～1200ml/min。但如果所选择动脉存在粥样硬化病变，或由于血管内皮细胞无功能导致血管扩张能力受到损坏，则不能达到所要求的血流量。糖尿病患者外周远端动脉粥样硬化病变较近心端动脉病变严重,因此,临床上,我们对大多数糖尿病患者首次动、静脉内瘘的动脉一般选择桡动脉近心端或肘部肱动脉，但吻合口的大小应限制在4mm或5mm左右，保证动、静脉内瘘的安全性。
如何选择内瘘所需要的静脉每位外科医师均有自己的选择依据， 肘部有较多静脉可选择，但应注意选择管腔直径大小适中的静脉，保证内瘘在成熟过程中血管逐渐扩张。由于头静脉的部位及走行便于穿刺，如果患者头静脉条件较好，一般首选头静脉。一般非糖尿病性尿毒症患者动、静脉内瘘的首选部位是腕部或前臂，糖尿病性尿毒症患者腕部或前臂部位动、静脉内瘘的比例明显减少。本项研究中，非糖尿病性尿毒症患者首次内瘘位置是腕部或前臂的比例是93.14%(95/102)，而糖尿病性尿毒症患者的比例为69.44%(25/36)。38.89%(14/36)的糖尿病性尿毒症患者采用Grace术式[8]，Grace术式的优点是：吻合口位于肘窝部较深的位置，行血透析时仅穿刺表浅扩张的静脉血管，因此误穿内瘘吻合口的比例明显减少。我们一般选择桡动脉近心端及头静脉肘窝部血管，或肱动脉与贵要静脉的起始部分。手术时在穿静脉(表浅静脉与深静脉的交通支)未进入深静脉系统时切断此静脉，此处穿静脉的直径一般是3～5mm，是肘部内瘘较为理想的内瘘吻合口大小。多数情况下，此静脉与肱动脉行端一侧吻合。由于个体间解剖学上存在差异，因此，某些患者需要使用尺动脉近心端血管。由于糖尿病性尿毒症患者的平均存活率低于非糖尿病性患者，因此在选择内瘘部位及类型的同时应考虑到这一点。如果预测某一糖尿病性尿毒症患者的存活时间较短，首次内瘘位置选择肘窝部位是较合理的，因为肘窝处内瘘可以保证患者血透析充分，较好地改善患者的一般状况，有利于延长此类患者的存活时间。根据我们的临床经验，大多数患者在接受肘窝部动、静脉内瘘术后2～14天内可以使用表浅的静脉血管进行血透析治疗。本项研究中，非糖尿病性尿毒症患者与糖尿病性尿毒症患者需要进行内瘘修正手术的比例并无明显差异。糖尿病性尿毒症组患者腕部或前臂处内瘘需要进行修正手术的比例低于非糖尿病性尿毒症组患者(27.27%比37.89%)，这可能部分是由于我们对糖尿病患者术前进行了严格的选择，如果预测患者腕部动脉血流量较少，我们一般采用肘窝处血管作为首次内瘘部位。Sands等[9]学者也有相同的报道，同时，他们还发现，如果糖尿病性尿毒症患者动脉流量较差时，即使使用人造血管，术后人造血管出现栓塞的比例仍明显增加。Schwab等[10]报道，80%～85%的动、静脉内瘘并发症是血管通路栓塞。而本项研究中，50例需要进行内瘘修正手术的患者中，仅有16例患者(32%)出现新血管通路栓塞。目前，有学者认为[11]，动静脉吻合口狭窄致血栓形成是内瘘闭塞最常见因素,感染居其次。而本项研究中，仅有2例患者出现早期血管栓塞(<4周)，此2例患者静脉条件较差，糖尿病组无一例患者(无论血管通路建立在腕部或肘窝部)早期血管通路栓塞，仅有1例患者出现晚期血管通路栓塞。由于对糖尿病性患者在首次动、静脉内瘘术式的选择中注意选择管径较大(3～5mm)及动脉血流量较大的血管，因此有效地防止了血管栓塞的发生。
由于糖尿病患者外周血管容易出现动脉粥样硬化病变，因此糖尿病性尿毒症患者动、静脉内瘘术后手术同侧肢体远端出现缺血性病变的比例明显增加，尤其好发于内瘘血流量大的患者(如内瘘位于肘窝部)。本项研究中，8.33%的糖尿病性尿毒症患者(3/36)动、静脉内瘘术后手术同侧肢体远端出现缺血性病变，而非糖尿病组中仅有1.96%的患者(2/102)手术同侧肢体远端出现缺血性病变。糖尿病组内瘘位于肘窝部的患者，其术后动脉瘤及被迫结扎内瘘(由于内瘘血流量过大造成患者心功能不全)的比例明显增加。如果尿毒症患者动脉及静脉条件较差时，并不适合直接接受人造血管内瘘，因为人造血管内瘘需要较大的血液流量，否则极易出现血管通路栓塞。根据临床经验，此类患者应首先通过自身的动、静脉血管建立内瘘，增加动脉及静脉管腔的直径，第二步再进行人造血管搭桥手术，这样，手术的成功率明显增加。但在使用人造血管或尸体血管进行手术时，应注意术后预防感染，特别是糖尿病患者，更应注意感染问题。通过本项研究发现，如果术前严格对患者血管进行选择，可以明显提高糖尿病性尿毒症患者动、静脉内瘘的成功率。糖尿病性尿毒症患者应首选自身血管。
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