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【关键词】 地塞米松 特发性血小板减少性紫癜 精神异常
1 病历摘要
患者，女，33岁，因反复出现双下肢淤斑伴牙龈出血、鼻衄3个月入院。在外院确诊为特发性血小板减少性紫癜(ITP)。因入院前患者已口服强的松(60mg/d)治疗半个月，血小板无明显回升，出血症状未控制，入院后改用地塞米松片4.5mg/d，分3次口服，服药1周后复查血常规血小板无回升，调整地塞米松剂量至9mg/d，分3次口服。2周后复查PLT 162×109/L，未再继续出血。但患者出现失眠、心悸、多汗、多食等症状，并出现精神异常:欣快，激动,动作增多,烦躁,时有双手颤动，双手握持反应,无抽搐,无头痛,无呕吐,近期无精神创伤史。既往否认高血压、糖尿病、肝硬化病史,否认精神病史,否认烟酒及吸毒嗜好。神经系统查体：神志清晰,激动、欣快感,语言及动作增多,颅神经检查未见异常,四肢肌力5级,肌张力适中,共济检查无异常,感觉正常,腱反射对称存在,无亢进及减弱,病理征阴性,脑膜刺激征阴性。
辅助检查：颅脑CT显示无异常;脑电图显示广泛弥漫性慢波,5次/s;心电图示窦性心动过速;腹部B超示正常。实验室检查:血常规WBC 22.3×109/L，RBC 4.43×1012/L，HGB 117g/L，PLT 162×109/L。肾功示、电解质、甲状腺功能无异常。腰椎穿刺检查脑脊液压力120mmHg,细胞数正常,脑脊液蛋白质、糖、氯化物均正常,细胞学检查未发现病菌。
诊断：特发性血小板减少性紫癜,糖皮质激素引发精神异常。立即将地塞米松减半至4.5mg/d，精神症状逐渐缓解。1周后减至3.75mg/d，患者精神症状出现反复，有时表情淡漠，反应迟钝，言语缓慢，有时言语较多，语无伦次，烦躁易怒，但无打人毁物，症状时轻时重。请精神科会诊后仍考虑糖皮质激素引发精神异常，予“富马酸喹硫平片”口服，于1周后将地塞米松更换为强的松30mg/d口服，并逐渐缓慢减量、停用后患者精神症状完全消失，监测血小板始终稳定在正常范围，全身无出血症状。
2 讨论
ITP是与免疫机制有关的自身免疫性疾病,主要是血小板被循环中的血小板相关抗体致敏,被巨噬细胞吞噬清除而使血小板寿命缩短,数量减少。肾上腺皮质激素一直作为临床治疗ITP的首选药物[1],其作用机制在于:降低毛细血管通透性,抑制血小板抗体的产生,抑制巨噬细胞破坏有抗体吸附的血小板,改善巨噬细胞成熟障碍。由于地塞米松在不同类糖皮质激素中与受体的亲和力最强,当它与活性受体结合起来后,可以进一步诱导非活性型受体向活性型转变,充分发挥其糖皮质激素抑制单核巨噬系统的吞噬功能,从而延长与减少血小板破坏。近年来不断有临床研究证实[2]地塞米松治疗ITP简便、价廉、疗效确切,并且对强的松治疗无效的病人仍有较好疗效。但肾上腺皮质激素可以引起精神异常，一般多见于大量应用糖皮质激素,或长期应用后突然停药情况下。该类药物所致精神症状主要表现为兴奋、失眠、幻觉。其机制可能是糖皮质激素能引起神经细胞膜的超级化,提高细胞膜上受体样分子的参与,有选择地抑制自发性电活动。地塞米松较其他糖皮质激素制剂更易引起精神症状,特别是女性发病较多,分析可能与药物作用强、女性对药物的敏感性较高有关,随着药物的停用不良反应消失。
本例患者确诊为特发性血小板减少性紫癜，在使用强的松无效的情况下应用地塞米松，出血得到控制，同时血小板稳定在正常范围，取得了较好的治疗效果。但该患者应用常规量地塞米松3周后出现精神异常，经过临床检查可以排除其他相关疾病:脑炎、癫痫、脱髓鞘脑病、脑血管病、肺性脑病、肝性脑病、尿毒症、饮酒、吸毒等。因该患者病情需要继续使用糖皮质激素，不能立即停药，故在严密观察下逐渐减量，并适当应用抗精神病药。完全停药后精神症状逐渐消失。糖皮质激素引发精神异常诊断明确。临床上有些重症患者地塞米松每天30～40mg而无不良反应，而本例患者系应用常规剂量地塞米松却出现严重的精神症状,比较少见。考虑与应用时间较长有关。减量期间患者精神症状出现反复，考虑与减量过快有关。提示临床应用常规剂量地塞米松也要谨慎,尤其女性。一旦出现精神症状,应及时做相应检查以确诊和排除其他因素所致临床症状，并根据情况做出相应处置:(1)短期应用者出现精神异常,在能停药情况下,尽量停药;因原发疾病需要激素继续治疗情况下,不要急于停药,可在严密观察下继续使用,必要时加用抗精神病药物治疗,并根据病情逐渐减量、停用。(2)长期应用者出现精神异常,不可立即停药,应逐渐减量,否则加重精神异常。(3)长期应用后突然停药出现精神异常,可以加用糖皮质激素,根据实际情况以后逐渐减量,减量不可太快,时间不能太短。
【参考文献】
1 侯明,彭军.应重视成人特发性血小板减少性紫癜诊治中的问题.中华血液学杂志,2007,28(3):145-146.
2 姚庆民，侯明.大剂量地塞米松治疗特发性血小板减少性紫癜10年回顾.中华内科杂志,2006,45(10)：871-872.