长春市朝阳区社区慢性病管理策略

【关键词】  长春市 朝阳区 社区 慢性病管理

　　随着人们物质生活水平的不断提高，与生活方式密切相关的慢性非传染疾病已成为危害人们健康的头号“杀手”。慢性病的发生与人类不良生活方式及环境中存在的多种因素有关，所以也叫生活方式疾病，主要包括心脑血管疾病，恶性肿瘤，代谢异常疾病[1]。健康管理是对健康人群，亚健康人群，患病人群的健康危险因素进行全面检测、分析、评估，对疾病预防、预测，维护的发展个人技能的全过程[2]。它旨在研究生活方式、行为对人一生的健康、运动和医疗卫生资源使用情况的影响，并对人的健康危险因素进行全面管理的过程，它不但是健康城市的社会指标，更体现社会健康管理的需求[3]。朝阳区已进入老龄化社会，是慢性病防治的重点地区。本文旨在结合近几年的实际工作，探讨慢性病管理策略。

　　1 社区慢性病管理策略

　　1.1 建设慢性病防控网络

　　社区慢性病防治三级网络是慢性病防治的基础。目前，纳入慢性病管理的5个卫生服务中心，3个乡镇医院，25个社区卫生服务站。

　　1.2 指定慢性病管理考核标准

　　根据长春社区卫生服务考核标准，每年制订《朝阳区社区卫生服务慢性病管理考核标准》及《朝阳区慢性病防治工作要点》，在社区卫生服务中心及社区站推广使用《长春市朝阳区慢性非传染疾病防治工作手册》，使朝阳区慢性病防治工作逐步规范化、系统化。

　　1.3 加强慢性病常规管理工作的督导、诊断

　　对慢性病的管理需要规范化，系统化。疾控中心慢病科负责社区卫生服务的业务指导，引导他们逐步开展规范化的慢性病管理，建立健康档案。开展慢性病监测是社区诊断的数据来源，社区卫生服务中心开展社区诊断，可以掌握本社区居民的总体健康状况，疾病流行态势及影响居民的主要危险因素。目前，朝阳区的社区卫生服务中心均有本社区的社区诊断，基本掌握了本社区居民的总体健康状况。

　　1.4 目前考核及质量控制

　　慢病科每季度对社区卫生中心上报的慢性病管理季度报表进行核对，年底按照考核标准进行评估。主要考核社区慢性病管理覆盖率、管理率、空置率、评估个体防治效果、社区总体防治效果。

　　2 社区慢性病干预策略

　　社区慢性病干预模式为团体健康行为干预和个性化管理，干预以社区为主，以家庭为辅。通过对社区全部人群进行健康教育与健康租金活动，对高血压、糖尿病患者进行强化干预。对慢性病患者采取个性化管理。改变人们不健康的生活方式，降低慢性病危险因素，提高人群整体健康水平。

　　2.1 全人群策略

　　全人群健康教育、提高防病知识，改变不良的生活习惯。教育形式：健康教育大课堂，发健康教育宣传材料、访谈、电视、网络等媒体宣传[4]，在固定的宣传日进行高血压咨询活动;提高个人技能，使人们学会测血压、测血糖。

　　2.2 高危人群策略

　　教育内容：慢性病的有关知识，健康生活方式，检测血压、血糖。针对慢性病的危险因素进行生活方式指导。干预方式：全人群健康教育，定期测量血压，门诊咨询。

　　2.3 患病人群策略

　　提高治疗的依从性，坚持服药和就医，提高控制率。教育内容：慢性病的概念，慢性病非药物治疗、终生治疗的重要性，正确认识药物的疗效和副作用。干预和管理形式，建立健康指导，定期测量血压、血糖、坚持定期就诊，个性化治疗、定期体检。

　　3 社区慢性病管理的主要问题及解决策略

　　3.1 整合防治体系

　　慢性病管理依托疾控中心慢病科，与社区建立工作关系，充分利用传染病防治工作中建立和发展起来的三级医疗预防保健网和社区卫生服务中心、站，一网多用，全局规划，着力点在于进行结构和功能的双重改造，克服防止分离，多块分割，院内院外脱节的弊病，重组防保科和内科医师队伍，形成一个以区疾病预防控制中心为中心，医院为依托，社区站为基础的一、二、三级疾病监测和防治网络。

　　3.2 加强报病及监测体系的建立

　　由于慢性病患病率高，患病人数多，报病工作量大，慢病监测需要多单位协作。只有通过强有力的行政手段，才能使医生重视、认真报病，以便及时掌握慢性病发病人数。

　　3.3 政府重视，加强管理

　　随着人口老龄化和疾病谱的变化，慢性病已成为威胁人们健康的重要卫生问题。加强对慢性病的管理已成为越来越多人的共识。芬贝兰卡项目[5]“开展不同层面的领导”策略，被许多发展中国家成功应用，开发领导层，取得政府及领导的支持非常重要。卫生部已提出了一手抓传染病防治，一手抓慢性病防治的策略。通过社区良好的服务，人性化的管理，会有越来越多的慢性病患者将社区卫生服务中心作为重点医院，将给医院带来经济效益，同时带来社会效益。

　　3.4 将慢性病防治工作纳入考核

　　社区慢性病防治工作难度较大，政府没有将慢性病工作纳入对社区的考核范围，疾控中心只负责业务督导，接到对慢性病防治工作缺乏足够的重视，并没给予相应的配合，卫生局应该架起沟通的桥梁，加大协调力度。

　　3.5 经费支持，良好的管理方式

　　经费是慢性病管理工作是基础，一定经费支持、日常开支是必不可少的[6]。社区卫生服务中心对于暂时没有经济效益的慢性病管理工作不重视，随着慢性病患者的日益增多，政府应加大对社区卫生服务中心慢性病防治人员和资金的投入，实行收支两条线，让慢性病防治人员解除后顾之忧。慢性病没有统一的管理模式，大家都在探索中，可与上级单位联合建立综合防治的试点，以点带面，加以推广。

　　总之，应以公共卫生观念为主导，贯彻预防第一的原则，全人群干预，高危人群干预，患者个性化干预相结合，以健康促进为手段，全社会参与，公共开展慢性病一、二、三级预防工作，将会获得巨大的社会效益和经济效益，达到促进人群健康的目的。

【参考文献】
  　1 陶利平，谢丽，刘小平，等.社区慢性病管理实践的文献综述.中国卫生事业管理,2006,(7):427-429.

　　2 陈君石，黄建始.健康管理师.北京：中国协和医科大学出版社，2006.

　　3 鲍勇.社区预防是社区服务重要基石.中国全科医学,2006,9(1)：75.

　　4 吕姿之.健康教育与促进,第2版.北京：北京医科大学出版社,2002:45.

　　5 姜垣.发达国家以社区为基础的慢性病综合干预经济.中国慢性病预防与控制，2002,10(5):235-237.

　　6 林中，曾念彬.深圳市福田区社区慢性病防治现状与对策.中国慢性病预防与控制,2005,13(2):83.