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【摘要】 目的 评价膀胱全切正位回肠新膀胱术的临床价值。方法 对5例膀胱癌患者施行膀胱全切和正位回肠新膀胱术。结果 随访3～24个月，均获得良好的疗效。贮尿囊容量为230～480ml，血清电解质和Cr、BUN正常。结论 本术式可获得满意的贮尿囊，具有良好的控尿效果、操作简单易行、并发症少、患者生活质量高等优点。
【关键词】 膀胱肿瘤;膀胱全切除术;回肠新膀胱
膀胱全切除术后尿流改道的方法很多，以Indiana膀胱术、Bricker膀胱术和Mainz膀胱术等较为常用。取材回肠具有收缩性少，顺应性高，易达到良好的控尿率，黏膜萎缩使尿液成分重吸收减少，且手术操作不甚复杂，比利用其他肠道行原位新膀胱术更为优越[1]。我院自2008年4月来对5例全膀胱切除的患者施行正位回肠新膀胱术，效果满意，患者生活质量提高，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组5例，男4例，女1例，年龄53～72岁，平均65岁。5例均为膀胱移行细胞癌。其中Ⅱ级4例，Ⅲ级1例。T11例，T23例，T31例。所有患者术前均行B超、IVU、CT等检查以排除上尿路肿瘤，3例术前血清电解质和Cr、BUN均在正常范围，2例Cr、BUN稍高。
1.2 手术方法
常规施行膀胱全切，男性患者切除前列腺但保留尖部包膜0.5cm，留丝线牵引[2]，女性患者于膀胱颈尿道交界部离断。距回盲部约20cm处截取带系膜回肠40～50cm，回肠残端行端端吻合，同时关闭系膜，以恢复肠道和系膜的完整性。截取段回肠使用无水乙醇约100ml灌入肠腔中，保留约10～15min，用生理盐水反复冲洗后，沿其对系膜缘剖开，肠片按“W”形排列。相邻缘以5-0可吸收线连续缝合，形成一近似球形的回肠贮尿囊，将回肠贮尿囊正位置入盆腔，底部戳孔并以4-0可吸收线与尿道残端吻合，由尿道外口置入F20三腔气囊导尿管一根，气囊注水约20ml，留置于新膀胱内。双侧输尿管残端分别裁剪成衣领状，采用黏膜下隧道法(即黏膜下潜行约2cm)以5-0可吸收线分别与回肠贮尿囊后壁吻合，输尿管内置F6单J管作为支架，上达肾盂，下至新膀胱缝扎于导尿管头端。
1.3 术后处理
术后均予以胃肠减压、抗感染、静脉营养支持、对症等处理，生理盐水间断低压膀胱冲洗，以避免黏液堵塞,保持各引流管的通畅。术后2周进行膀胱功能锻炼：由1～2h开放导尿管一次，逐渐延长为3～4h一次。3周后拔除导尿管及双侧单J管自行排尿。定期复查血常规、尿常规、血清电解质、肝功能和肾功能等，术后1个月左右作B超或IVU及新膀胱造影检查了解双肾有无积液,有无输尿管反流及新膀胱尿瘘, 有条件者还应定期行尿道镜检查和尿脱落细胞学检查[3，4]。
2 结果
本组5例患者手术时间5.5～7.2h，平均6.3h，所有患者均获得良好的尿液控制，贮尿囊容量为230～480ml，囊内压为0.972～3.913kPa，平均2.45kPa;最大尿流率11～21ml/s，平均17ml/s;残余尿量12～34ml，平均18ml;白天排尿次数4～6次，夜间2～3次，均无排尿困难。术后随访3～24个月，复查Cr、BUN、血电解质等均正常，2例出现肠粘连，1例轻度上尿路积水，本组5例中4例早期出现尿失禁，尤以夜间熟睡后为著，经盆底肌功能训练后(如提肛运动)，症状减轻或消失。所有患者均未见尿道残端肿瘤复发，无新膀胱继发结石、尿瘘、输尿管反流等，1例术后14个月出现远处转移。
3 讨论
临床上利用胃肠道行膀胱替代至今已有100多年的历史。除空肠外，从胃到直肠的消化管各段均被人们尝试用于新膀胱或尿流输出道的构建。然而，由于胃肠黏膜分泌与吸收等难以克服的因素引起的并发症，如肠黏液分泌、电解质紊乱、结石形成等，始终困扰着这项古老的膀胱替代技术[5]。膀胱全切除术后理想的膀胱替代方法是既不影响肾功能和机体内环境,又能最接近生理状态正位排尿,以提高患者生活质量,有利其身体健康。由于回肠取材方便且形成的贮尿囊顺应性好，因此，临床上应用回肠重建膀胱者较多[6]。
原位新膀胱的先决条件是完整无损的尿道和外括约肌功能良好，术中尿道切缘阴性[7]。本组膀胱全切除患者术中尿道残端均送快速冷冻切片提示阴性后采用了回肠正位膀胱重建术，术后患者控制排尿能力较为满意，4例虽然出现尿失禁，但经提肛运动功能锻炼后好转，夜尿次数减少，每次排尿量逐渐增加。在做尿动力学检查中,常在灌注量较多时才出现下腹部不适或疼痛感,故不能以这种感觉作为该排尿的标志，须强调定时排尿,以防尿失禁、尿液重吸收过多和贮尿囊失代偿[8]。
由于新膀胱的替代材料是部分回肠，回肠的运动形式是以肠蠕动波进行。由“W”形肠片缝合制作的贮尿囊形成后，在收缩和舒张的运动上存在不协调性，患者术后可出现尿潴留症状，在引导患者术后进行排尿功能锻炼上，采用了先被动，后主动的渐进过程。术后3周内，予以夹管，按定时排尿的方案，夹管时间逐渐延长，让新膀胱被动的舒张，主动的回缩，使新膀胱各肠片的蠕动趋于一致、协调;同时，增加了肠壁肌层的收缩力,调节肠管的神经反射功能，使其建立新的排尿反射，从而实现完全意义上的排尿可控。3周后拔除导尿管，患者多数能获得较为满意的排尿效果。部分患者仍有排尿困难时可辅以手按下腹部，增加腹压协助排尿,必要时也可间歇自行导尿;一般认为，尿道周围和尿道壁内的平滑肌与横纹肌在维持控尿中具有重要意义，手术对这些尿道括约肌的严重损伤无疑会导致尿失禁[9]。因此，术中在处理前列腺尖部的时候应该注意保护好尿道外括约肌，应尽可能多的保留前列腺尖部的包膜，以增加尿道的长度，在一定程度上可减少尿道外括约肌损伤的可能;此外，新膀胱的最低位在与尿道吻合的时候，操作也应尽量轻柔、准确，避免动作的粗糙、粗暴。
为了减少肠黏膜的肠黏液分泌，术中使用无水乙醇约100ml灌入肠腔中，保留约10～15min，国内的一些学者在行可控膀胱术时，也使用无水乙醇处理贮尿囊，均获得了良好的效果[10]。术后因黏液堵管等原因引起的尿漏,钟小明等认为,膀胱持续冲洗并不能有效防止尿漏的产生;良好的尿液引流、对膀胱造瘘管的良好护理以及必要的间断冲洗是防止尿漏产生的较好方法[11]。前列腺尿道有侵犯、膀胱多发原位癌、骨盆淋巴结转移、高剂量术前放疗、复杂的尿道狭窄以及不能忍受长期尿失禁的患者为原位新膀胱术的禁忌证[12]。
综上所述，认为与其他尿流改道的方法比较，回肠正位膀胱重建术具有手术时间短、易于操作、创伤较小、恢复快、术后并发症率低、有仿生学意义、患者生活质量高且接近正常排尿习惯等优点，因而是医患双方均易接受的较为理想的尿流改道术。
【参考文献】
1 吴阶平，那彦群，郭震华.实用泌尿外科学.北京:人民卫生出版社,2009：411.
2 李庆文,狄金明,朱永献.等.正位膀胱重建术.临床泌尿外科杂志,2002,11:591-592.
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5 曾晓勇,杨为民.膀胱替代的组织工程策略. 临床泌尿外科杂志,2009,4:245.
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9 刘昌明，李惠长，盛明雄,等.原位乙状结肠新膀胱20例尿动力学分析. 临床泌尿外科杂志,2009,1:30.
10 郑哲明,刘建民,关超，等.改良去带盲结肠可控膀胱术. 临床泌尿外科杂志,2002,7:336.
11 钟小明,潘进洪,熊恩庆，等.膀胱全切回结肠膀胱正位尿道吻合术. 临床泌尿外科杂志,2002,5:248.