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【摘要】 目的 探讨有晶状体眼在玻璃体切割联合硅油填充术后硅油进入前房的处理方法及原因分析。方法 对20例因不同原因行常规玻璃体切割联合硅油填充手术的有晶状体眼患者，对术后发生硅油进入前房的程度不同采取不同处理方法，并根据其发生的原因进行回顾性分析。结果 有3例因进入前房的硅油量少，因未引起并发症未行前房硅油取出，3个月后取出玻璃体腔和前房的硅油，视网膜复位;17例进入前房硅油量多的病例， 10例仅单纯取出前房硅油;有2例二次行巩膜外垫压术及1例巩膜外垫压联合环扎术，术中发生硅油进入前房;3例硅油填充术后视网膜未完全复位再次行玻璃体手术治疗;1例因眼压低，眼球萎缩伴下方视网膜浅脱离，未能作硅油取出。所有病例均在硅油进入前房1周内取出前房硅油，取出前房硅油后未出现严重角膜并发症，1例因多次手术眼球萎缩。结论 有晶状体眼在玻璃体切割联合硅油填充术后硅油进入前房原因主要为眼外伤、高度近视、术中医源性损伤等造成悬韧带损伤。对于有晶状体眼硅油进入前房应注意患者体位及观察角膜、眼压、视网膜复位情况，尽早取出前房硅油，有瞳孔阻滞性青光眼的患者立即行手术治疗，尽可能保护角膜、视网膜及有效的视力。
【关键词】 有晶状体眼;前房;硅油
【Abstract】 Objective To investigate the ocular lens in vitrectomy combined with silicone oil after silicone oil injection into the anterior chamber and cause analysis.Methods 20 patients for various reasons, routine vitrectomy combined with silicone oil surgery, according to the different extent of silicone oil in postoperative anterior chamber took different treatment, and retrospective analysis.Results There were 3 cases of silicone oil into the anterior chamber, without complications due to anterior chamber silicone oil is not removed, removed the vitreous cavity in 3 months, and the retina reset; in 17 cases of more silicone into the anterior chamber, 10 cases simply removed the anterior chamber silicone oil; 2 cases did secondary line Scleral buckling surgery and 1 case did Scleral buckling combined with cerclage. Silicone oil into the anterior chamber occurred. 3 cases of silicone oil is not completely reset after retinal vitreous surgery performed again. 1 patient because of hypotony, eyeball atrophy and shallow retinal detachment did not remove silicone oil. 1 case occurred eyeball atrophy because of many surgeries.Conclusion In phakic eyes after vitrectomy combined with silicone oil injection into the anterior chamber silicone oil,the main reasons were ocular trauma, high myopia, intraoperative iatrogenic injury caused by suspensory ligament injury. For silicone oil into the anterior chamber phakic patients we should pay attention to posture and corneal, intraocular pressure, retinal reattachment, anterior chamber silicone oil remove as soon as possible, patients with pupillary block glaucoma should undergo surgery immediately, so as to protect the cornea, retina and effective vision.
【Key words】 phakic; anterior chamber; silicone oil
近年来，随着玻璃体切割术在临床上的广泛应用及手术技巧的不断提高，采用玻璃体切割联合硅油填充治疗复杂视网膜脱离及眼外伤取得了良好的效果。 然而硅油填充又会产生诸多并发症，硅油进前房就是其中之一，如处理不及时或不当，不仅手术失败，还会导致继发青光眼、角膜变性等严重并发症。本文就本院在2008年8月—2011年3月20例常规行玻璃体切割联合硅油填充手术的有晶体眼患者术后早期出现硅油进入前房并发症的处理进行回顾分析，并对可能导致该并发症的原因和预防方法作一探讨。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 对象选择
常规行玻璃体切割联合硅油填充手术的有晶体眼患者20例(20眼)，术后发生硅油进入前房。患者20例：男16例16眼，女4例4眼;年龄14～68 (平均39) 岁;外伤性视网膜脱离5例(其中锯齿缘断离3 例、眼球穿通伤2例)，复杂性视网膜脱离9例，增殖性糖尿病视网膜病变4例，视网膜静脉周围炎2例。其中2例硅油眼术后视网膜再次脱离行巩膜外垫压术，1例行巩膜外垫压+环扎术，术中发生硅油进入前房;17例发生于玻璃体切割术后的2～14天之内(其中1例取出前房硅油2天后，硅油再度进入前房并形成瞳孔阻滞性青光眼)。13例(13眼)患者发生瞳孔阻滞性青光眼。前房内大滴硅油，直径一般大于5mm，位于瞳孔区或充满前房，瞳孔散大，直径接近或小于油滴。眼压明显升高(30～60mmHg，中位数42.3mmHg)。
1.2 方法
3例因进入前房的硅油量少、应用缩瞳剂(1%～2%Piloeapin)后改变体位不引起瞳孔阻滞、眼压不高或能控制且视网膜复位良好者应用缩瞳剂缩小瞳孔以免更多硅油进入前房，故未作前房硅油取出，取俯卧位或左右侧卧位休息，观察眼压2～3个月后视网膜在位，取出玻璃体腔及前房硅油。17例因进入前房的硅油量多，眼压高且不能控制，自然缩瞳后易引起瞳孔阻滞，需急诊手术取出前房内硅油。术中行下方角膜缘穿刺( 多数病例选择在6点钟位 ) 注入粘弹剂，穿刺刀对对侧角膜缘切开排出硅油，置换前房内残存粘弹剂。为防止后房硅油术中进入前房，术中前房注入卡米可林，若术中发现有虹膜局部膨隆或硅油从瞳孔进入前房及二次取前房硅油者行虹膜6点位周边切除。术后给予常规抗炎、降眼压等对症治疗。若经上述处理后眼压仍高，可从睫状体扁平部巩膜穿刺口放出少量硅油降低后房压力。若发现视网膜未复位者需再次行玻璃体手术治疗。
2 结果
20例(20眼)硅油填充术后的有晶体眼患者中，3例因进入前房的硅油量少、应用缩瞳剂后改变体位不引起瞳孔阻滞、眼压不高或能控制且视网膜复位良好者未行前房硅油取出，3月后取出玻璃体腔和前房的硅油，视网膜复位。17例进入前房硅油量多的病例，自然缩瞳后易引起瞳孔阻滞性青光眼，10例仅单纯取出前房硅油;裂孔性视网膜脱离硅油填充眼中有2例二次行巩膜外垫压术及1例巩膜外垫压联合环扎术，术中发生硅油进入前房;3例硅油填充术后视网膜未完全复位再次行玻璃体手术治疗;1例因眼压低，眼球萎缩伴下方视网膜浅脱离，未能作硅油取出。术后视力：无光感1例，0.02～0.05 10例，0.06～0.1 7例，0.1～0.3 2例。19例取出硅油的患者，经随访3个月以上，无视网膜脱离复发者。
3 讨论
3.1 有晶体眼硅油进入前房的处理
硅油以其性质稳定、透明性好、表面张力较大，作为玻璃体填充物，为治疗复杂视网膜脱离及眼外伤取得了良好的效果。 然而硅油填充又会产生许多并发症，硅油进入前房就是其中之一，国内资料显示其发生率为0.66%[1,2]。硅油进入前房与角膜内皮接触，阻断角膜营养物质的运输，使角膜内皮功能失代偿导致角膜变性。临床表现主要是大泡性角膜病变或带状角膜变性。此外，大量硅油进入前房，能引起硅油性瞳孔阻滞及房角阻塞，阻断房水循环，继发青光眼。因此一旦发生，应及早采取措施：(1)进入前房的硅油量少，眼压不高或能控制且视网膜复位，可取严格的俯卧位或头低位休息，可最大限度避免硅油接触角膜内皮，但却不能使前房硅油再从悬韧带缝隙处返回玻璃体腔，同时可经常变换头位避免油滴接触某一固定区域角膜内皮，加强眼压观察，2～4周后取出玻璃体腔时冲洗出前房硅油。本文中的5例就属这种情况，其中有2例为增殖性糖尿病视网膜病变，有3例为眼球钝挫伤性视网膜脱离(1例锯齿缘断离，2例裂孔性视网膜脱离)。(2)进入前房的硅油量多，眼压高而不能控制，视网膜复位良好，则需手术治疗，即：角膜缘做对角线前房穿刺切开，注入粘弹剂，对侧排出硅油，术前降眼压缩瞳，术中观察有无晶状体脱位、悬韧带断裂表现，必要时行6点位虹膜周边切除。若视网膜复位不良，则需手术治疗，必要时行晶状体切除术。本文中的l7例因进入前房的硅油量多，眼压高且不能控制，此外其中3例视网膜复位不良，故需再次手术。
3.2 有晶体眼硅油进入前房的原因
正常情况下，填充于玻璃体腔内的硅油由于有晶状体及其悬韧带的阻隔不会经过睫状环进入前房，只有当阻隔作用被破坏后才会发生硅油通过晶状体周围的缝隙到达前房，即：(1)可能与晶状体悬韧带损伤有关。本组5例为外伤性视网膜脱离，不能排除有晶状体悬韧带损伤的可能;(2)高度近视：由于高度近视眼轴长，巩膜外环扎玻璃体腔赤道部周长缩短而眼轴长增加，使得硅油从加大的睫状环之间的缝隙流入前房[3]。(3)手术操作：由于本身疾病复杂，手术操作次数多造成悬韧带断裂引起硅油进入前房。玻璃体基底部尤其是灌注口和光导纤维切口附近玻璃体未切除干净，硅油填充时逆向经悬韧带进入前房[1]。硅油推注过快、过多，致使术中眼压升高过快造成悬韧带断裂。(4)可能与巩膜外垫压及外环扎有关。巩膜外垫压、外环扎术使得玻璃体腔容积缩小致使晶状体悬韧带松弛，虹膜与晶状体存有潜在间隙，也会使硅油进入前房成为可能。本文中有2例二次行巩膜外垫压术及1例巩膜外垫压联合环扎术的病例。(5)可能与房水生成减少有关。睫状体炎症、睫状体脱离或睫状体前膜形成，睫状体功能障碍，没有足够的房水生成，使得眼压不能形成，晶状体悬韧带松弛，加之前后房压力差，也可致硅油入前房[4]。本文有1例多次视网膜手术的病例可能与此有关。
综上所述，玻璃体切除术后有晶体硅油眼出现前房硅油会带来严重的后果，如角膜失代偿和继发性青光眼。对于此并发症术中、术后很难预防，术中发现悬韧带不完整或明显断裂者，可术中前房注入粘弹剂后再注入硅油，并行6点位虹膜周边切除[1];切除玻璃体时应注意将基底部尤其是灌注口和光导纤维口附近玻璃体切除干净，巩膜外的顶压不可过度，硅油注入时不应过快;对高度近视的硅油眼行巩膜环扎和外垫压操作应注意控制眼压以免损伤悬韧带。对于已经发生硅油进入有晶状体眼前房者，应严格俯卧位体位，以防硅油完全与角膜内皮相贴而阻断角膜内皮营养代谢造成严重的角膜变性，不可以角膜是否透明衡量角膜内皮功能。若进入前房的硅油量少，眼压不高或能控制且视网膜复位者，可不急于作前房内硅油冲洗;若进入前房的硅油量多，发生瞳孔阻滞继发性青光眼者需急诊手术，前房内注入粘弹剂排出硅油;若有明确悬韧带断裂及晶状体半脱位需行6点位虹膜周边切除，可将虹膜隔后下方的房水直接引流到前房。若未发生继发性青光眼为保护角膜内皮也应尽早取出前房内硅油，适当控制瞳孔大小可不强求虹膜6点位周边切除及同步取出玻璃体腔内硅油;若眼压高不能控制、视网膜不能复位者，需要再次手术治疗。总之，有晶状体眼前房硅油应尽早取出以预防和解除房水循环障碍，保护角膜、视网膜和视神经以尽可能恢复有用视力。
【参考文献】
1 姜燕荣,黎晓新.有晶状体眼硅油入前房继发青光眼的手术处理.中国实用眼科杂志,2000,l8:558-559.
2 李苏雁,王丈吉,陈钦元.硅油填充术后前房硅油分析.中国实用眼科杂志,2001,19:43-45.
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4 黄新华.有晶体眼硅油入前房并发症的处理及原因分析.国际医药卫生导报, 2005, 11(20):22-23.