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【摘要】 通过总结下咽癌颈廓清术致左胸导管乳糜瘘，探讨其原因、治疗。
【关键词】 左胸导管;乳糜瘘;血性混浊液体;乳白色液体;淡黄色液体
1 病历摘要
患者，男，66岁。因声音嘶哑约3个月于2011年3月22日入院。既往健康，入院后查体：双侧颈部未触及明显肿大的淋巴结，咽部黏膜正常，间接喉镜下见左侧会厌喉面，双侧杓间区及左侧皱襞，左侧室带后端可见表面不光滑新生物，双侧声带光滑，左侧声带固定，右侧声带运动良好，双侧声带关闭不严。辅助检查：电子喉镜所见不光滑新生物位于左侧梨状窝外侧壁，左侧杓会厌襞，左侧会厌缘，左侧会厌喉面，双侧杓间区，左侧室带后端，新生物侵及环后食管入口，双侧声带光滑，左侧声带运动迟缓，右侧声带运动良好，双侧声带关闭不严，右侧室带及右侧杓会厌襞黏膜光滑，右侧梨状窝、右侧杓会厌襞及会厌谷黏膜光滑。门诊取病理回报：恶性肿瘤，建议免疫组化分类。颈部彩超回报：左侧颈部可见6个淋巴结肿大。临床诊断：下咽癌。完善术前检查，无手术禁忌证。于2011年3月26日手术。术式：局麻气管切开全麻插管术，垂直半喉及下咽肿物切除术，左侧颈廓清扫淋巴结术。术后病理回报：下咽部鳞状细胞癌，其余组织可见成团癌细胞，左侧淋巴结共3/6有转移。手术中用电刀行左侧颈部Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ区共6个淋巴结清扫，当时未见异常渗液。喉腔肿物切除及缝合完毕，在关闭颈部术腔时发现有少量混浊液体，即清查液体来源，发现并判断为颈廓清扫术致左胸导管乳糜瘘漏液，量极少，寻找可疑瘘点，行可疑瘘点缝扎2道，术腔冲洗干净，观察5min无混浊液体渗出。下引流管1枚。术后颈部加压包扎，引流袋引流。鼻饲饮食。切口每日1次换药，对症治疗。
术后第1～3天每天早晨查房，可见引流袋内血性液体约50ml。
术后第3～5天每天早晨查房，可见引流袋内血性伴混浊液体约40ml。
术后第6天早晨查房，可见引流袋内乳白色液体约30ml。即考虑及判断颈廓清扫术致左胸导管乳糜瘘。乳白色液体为左胸导管乳糜瘘漏液，术中可疑瘘点缝扎失败。现出现左胸导管乳糜瘘，即开始禁食水，颈部加大加压力度，行静脉营养及胰岛素[2]。查肝功白蛋白略低，血离子正常，血糖正常。
术后第8天早晨查房，可见引流袋内淡黄液体约15ml。考虑禁食水，颈部加大加压力度，行静脉营养治疗有效。
术后第9～18天每天早晨查房，可见引流袋内淡黄液体约10ml。颜色逐渐变浅。查肝功白蛋白低，血离子正常，血糖正常。
术后第19天早晨查房，可见引流袋内浅黄色液体约10ml。考虑禁食水10天，颈部加压，行静脉营养治疗有效。左胸导管乳糜瘘可能封闭，漏液停止。少量淡黄色液体可能为引流管刺激周围组织形成渗液。停禁食水改为鼻饲饮食。颈部加压，行静脉营养治疗。
术后第20天早晨查房，可见引流袋内乳白色液体约15ml。考虑及判断左胸导管乳糜瘘未愈合。乳白色液体为左胸导管乳糜瘘漏液，现阶段治疗失败。查肝功白蛋白低，血离子正常，血糖正常。
即行全麻下左胸导管乳糜瘘探查、修补手术。充分术前准备，术前1天进食，拔除引流管。颈部无加压，术前1h进食牛奶，术前禁肌注阿托品。术前左侧颈部可见隆起囊性包块。术中沿左侧胸锁乳突肌、颈静脉寻找左胸导管乳糜瘘漏液及聚积包块。在包块内仔细探查，发现有似“灯塔”闪光点一处渗出液体，即行此处缝扎2道，冲洗此处术腔，无“灯塔”闪光渗出液体。助手间断按压胸腹部，观察30min，无渗出液体。擦干缝扎处，行生物胶涂缝扎处。再观察30min，无渗出液体。对位缝合，未下引流管。术后禁食水5天，颈部加压包扎5天，行静脉营养及胰岛素治疗5天。每天换药观察颈部，左侧颈部无隆起包块。考虑治疗左胸导管乳糜瘘手术成功。
2 讨论
(1)胸导管源于乳糜池，长约40cm，经后纵膈上行至左锁骨上部，约在第7颈椎水平转向前外方，在颈动脉鞘后方形成胸导管弓，其弓顶部可达锁骨上2～5cm，经锁骨下动脉、胸膜顶、隔神经及前斜角肌浅面，注入颈内静脉与锁骨下静脉汇合交角处。颈段胸导管(胸导管上行的过程中没有淋巴结，仅在其末端可有淋巴结)75%～90%为一根，少数为二根或数根[1]。颈段胸导管前邻左颈动脉鞘，解剖左颈部内下角时，甚易损伤。(2)乳糜瘘出现多发生在颈清扫淋巴结、颈部肿物的术中或术后第2～3天，约占该手术的1%～2%，因手术中损伤胸导管所致，多发生于左侧。但少数亦可由损伤右颈淋巴管而发生于右侧。颈部乳糜瘘是颈部手术的一种严重并发症，除可继发感染和皮瓣坏死外，还可以引起全身低氯血症、低钠血症、低蛋白血症和血容量减少。若引流不畅，可形成乳糜胸，亦可导致死亡。(3)临床表现：切口引流管引流出引流液为血性混用白色液体(术后前1～5天)、米汤样白色液体(术后2天以上)、白色乳样液体(术后3天以上)或禁食水后引流出黄色、淡黄色液体。术后颈部拔出引流管，颈部出现囊性包块，试验穿刺可抽出白色乳样液体。一旦怀疑，及时送引流管引流出引流液或穿刺可抽出白色乳样液体化验检查。乳糜瘘漏液外观为乳白色、均匀、无臭、无絮状块、短时间放置分为三层，从表到底为脂肪、乳状和细胞沉淀等，培养无菌，Sudan染色可见到脂肪颗粒，还可以发现甘油三酸酯。 (4)全身支持疗法，以维持病人的营养，同时又不增加乳糜瘘外流，办法是应用高碳水化合物、高蛋白质和低脂肪饮食，必要时则补充液体、血浆、氨基酸、维生素等静脉高营养，并严格卧床休息。有人建议用中链甘油三酯酸类，因其可以直接进入门静脉系统，故容易消化迅速吸收，易于代谢利用，使乳糜瘘明显减少而导致乳糜瘘自发闭锁。有人建议采用全肠道外营养治疗，含有以下处分：蛋白质、碳水化合物(20%～70%葡萄糖)、脂肪、电解质和胰岛素[2]。监测血糖。据称用全肠道外营养治疗，平均10天瘘自动闭合。(5)发现乳糜瘘后，停止鼻饲，改用输液。有人建议控制饮食、清淡饮食。应立即停止负压吸引，颈部加压敷料、肩胸绷带加压包扎。观察1～7日，倘流量有所减少，则继续压迫，一般1～2周后多可愈合。有人建议观察1～7日，倘流量明显减少或量小，可拔出引流管则继续压迫，一般1～2周后多可愈合。如无效，则须打开创口，找到破口出处，缝扎闭锁直到无渗液为止，或充填纱布压迫。如找不到漏口，则缝扎可疑处直到无渗液为止，局部滴上生物胶。必要时转位肌瓣覆盖破口处，以加固缝合。(6)并发乳糜胸时，可出现胸前，须立即穿刺诊断。一般漏口不大时，经反复胸腔穿刺，随颈部胸导管破口愈合，乳糜胸有时亦可自行愈合。倘吸出量较多，则需全身支持疗法，以高热量、高维生素、高蛋白和低脂肪饮食，必要时则输血或输血浆。如吸出量不见减少，应考虑开胸结扎胸导管。(7)预防：清扫左锁骨上区时，不要将锁骨下组织向上牵拉。离断下端颈内静脉位置，防止在静脉周围做过多的分离，更不要向上提拉颈内静脉。清除左锁骨上转移灶时，尽可能直视下锐性分离，避免盲目钝性分离。关闭术腔前，仔细检查术野，特别是锁骨上区注意有无异常渗漏，仔细结扎渗漏的淋巴管，必要时缝扎可疑处。 (8)瞬康医用生物胶：国药管械(准)字2002年第3650673号 成分氰基丙烯酸酯同系物之一，经改性而成快速医用人体组织黏合剂。 适用范围手术切口和创口的黏合及止血，缝合口修复加固、骨折片黏合、脏器破裂修补加固、窦道及窦管粘堵等用途。
【参考文献】
1 卜国铉，杨占泉.手术创新与意外处理.耳鼻咽喉-头颈外科卷.长春：吉林科技出版社，2000.
2 田勇泉.耳鼻咽喉头颈外科学,第7版.北京：人民卫生出版社，2008：5.