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首页医源资料库在线期刊中华医学研究杂志2011年第11卷第3期

经皮肾镜钬激光碎石术治疗肾结石

来源:中华医学研究杂志
摘要:【摘要】目的探讨经皮肾镜钬激光碎石术治疗肾结石的安全性及疗效。方法在膀胱镜下于患侧输尿管内留置F5输尿管导管,B超定位下行肾穿刺造瘘,建立F16经皮肾通道,输尿管镜直视下置入钬激光光纤将结石粉碎,利用灌洗压力将碎石颗粒冲出。结论经皮肾镜钬激光碎石术具有创伤小、出血少、并发症少、恢复快等优点且治疗效......

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【摘要】  目的 探讨经皮肾镜钬激光碎石术治疗肾结石的安全性及疗效。方法 在膀胱镜下于患侧输尿管内留置F5输尿管导管,B超定位下行肾穿刺造瘘,建立F16经皮肾通道,输尿管镜直视下置入钬激光光纤将结石粉碎,利用灌洗压力将碎石颗粒冲出。结果 手术时间100~150min,平均手术时间120min。结石清除率达90%以上,术后无继发性出血及上尿路感染等并发症发生。术后住院时间7~10 天,平均7.6 天。随访全部病例1~2个月,腰部疼痛、血尿等症状均消失, KUB复查无结石复发。结论 经皮肾镜钬激光碎石术具有创伤小、出血少、并发症少、恢复快等优点且治疗效果令人满意,是治疗肾结石安全有效的方法。

【关键词】  经皮肾镜;钬激光;肾结石

 【Abstract】 Objective To explore the safety of percutaneous nephroscopic holmium laser lithotripsy treatment and curative effect for kidney stones.Methods In the cystoscopy and the ipsilateral ureter indwelled F5 ureteral catheter, in B-positioning performed renal biopsy ostomy, to build F16 percutaneous kidney channels, under ureteroscope direct vision, indwelled holmium laser fiber to crush the stone, make perfusion pressure to flush out the gravel particles.Results The time of the operation were 100 to 150 minutes,average was 120 minutes. Stone-free rate was more than 90%, and without postoperative hemorrhage and upper urinary tract infection etc complications. Postoperative hospitalization time was seven to 10 days, average 7.6 days. Followed up all cases for 1 ~ 2 months, the waist pain, hematuria symptoms disappeared, there waas no recurrence of stones in KUB.Conclusion Percutaneous nephroscopic holmium laser lithotripsy treatment is safe and curatively effective in kidney stones。

  【Key words】 percutaneous nephroscopic; holmium laser; kidney stones

  在肾结石的治疗中,传统的经皮穿刺肾造瘘(PCNL)肾镜取石术的扩张通道较大,容易拉伤叶间血管或撕裂肾盏造成大出血,且较大的肾镜难以到达狭窄的肾盏,可产生出血、胸膜及腹腔脏器损伤、漏尿、肾周血肿等多种并发症。近年来,随着钬激光应用于腔道泌尿外科碎石和微创经皮肾镜技术的逐渐成熟,为治疗肾结石开辟了新的途径。本院2011 年1—3月采用B超定位下经皮肾镜钬激光碎石术治疗肾结石患者12例,效果满意。现报告如下。

  1 资料与方法

  1.1 一般资料

  本组12例肾结石患者,男4例,女8例;年龄27~58岁,平均39岁。经B超、KUB、IVU、CT等检查显示,单肾单发鹿角状结石11例,单肾多发性结石1例, 12例既往均有体外震波碎石(ESWL)治疗史,所有病例术前常规作尿培养,控制感染,以防术后发生败血病等严重并发症,危及生命。

  1.2 治疗方法

  气管插管全麻,先取膀胱截石位,膀胱镜下于患侧输尿管内置入F5输尿管导管,导尿后改俯卧位,腰部略显凸型,患侧垫高30°,使肋间隙增宽。B超定位穿刺点和穿刺方向,穿刺入路着重考虑短通道入路,减少肾损伤,且满足最大限度地观察各个肾盏和尽可能取出结石,同时避开三级以上血管。穿刺点选择在10~12肋下腋后线至肩胛线之间区域。用肾穿刺针进行穿刺,输尿管导管注水后穿刺针有清亮液体流出后,穿刺成功,导丝引导下用扩张套管顺序扩张至F16,留置Peel-away鞘。F8/9.8输尿管肾镜经鞘进入,了解结石情况后,置入钬激光光纤,根据结石大小、坚硬程度相应调整碎石能量,能量1.5~2.5J,脉冲频率5~8Hz,将结石粉碎,利用灌洗压力将碎石颗粒沿Peel-away鞘冲出体外,术毕常规留置F5双J管和F14肾造瘘管。术后7天拔除肾造瘘管, 1个月拔除双J管,复查KUB,评价疗效。

  2 结果

  所有病例均穿刺成功,经单通道一期碎石取石,手术时间100~150min,平均手术时间120min。结石清除率达90%以上,残留结石1~2个月自行排出。术中无明显出血,术后无继发性出血、上尿路感染、胸膜及腹腔脏器损伤、肾周血肿等发生。肾造瘘管留置7天,术后住院时间7~10 天,平均7.6 天。随访全部病例1~2个月,腰部疼痛及血尿均消失,KUB复查无结石复发。

  3 讨论

  传统经皮肾镜的扩张通道为F 26~36,容易拉伤叶间血管或撕裂肾盏颈而致大出血,术后易出现尿外渗、肾周积液、感染、肾周血肿等并发症。针对传统PCNL大通道、并发症重等不足,经过多年的临床实践,李逊等提出了微创PCNL方法(MPCNL),即经皮肾穿刺造瘘工作通道为F14或F16,用F8/9.8输尿管肾镜,通过工作通道进入肾集合系统或输尿管上段取石、或以气压弹道碎石机或钬激光击碎大结石后取出。相对于传统的经皮肾镜手术,MPCNL术具有创伤小、出血少、并发症低、适应证广等特点。

  钬激光是脉冲式激光,通过光纤传输,其组织穿透深度<0.5mm,可以明显减少对肾组织的损伤。钬激光能在液体中工作且具有止血效应,它的凝固范围0.5~1.0mm,对直径>1.0mm的小血管出血也能充分止血,保持了视野的清晰度。钬激光能粉碎任何成分的结石,碎石效果明显优于液电、超声和气压弹道。

  在操作过程中我们有如下体会:(1)正确地选择穿刺点及建立操作通道是PCNL术的关键。穿刺点选择在10~12肋下腋后线至肩胛线之间区域,穿刺入路着重考虑短通道入路,减少肾损伤,且满足最大限度地观察各个肾盏和碎石取石,同时避开三级以上血管。同时应小心操作,穿刺宁浅勿深,避免穿透肾盂对侧而引起大出血。可在中后组肾盏进入,操作通道较短,可向上、下盏及输尿管较大范围摆动,观察较多个肾盏及同时处理UPJ梗阻;(2)肾穿刺造瘘前,常规输尿管逆行插管,逆行注入生理盐水作“人工肾积水”,提高肾穿刺的成功率,对肾积水不明显者尤为重要。同时利于术中判断肾盂输尿管的方位及放置双J管,缩短手术时间;(3)术毕行B超检查,寻找较大的残石并予以取出。对于较小的残留结石(<4mm)不必力求取尽,可待术后自行排出。本组病例患者术中均有较小的结石残留,随访1~2个月后发现自行排净结石。

  综上所述,本法具有创伤小,结石取净率高,并发症少,恢复快等优点,是肾结石微创治疗的重要方法之一,特别是对于有开放手术史和反复体外碎石后有残留或复发的结石,可避免因反复碎石而造成肾损害或再次开放手术操作困难的风险,是治疗肾结石安全有效的方法。

  

作者: 董建胜作者单位:223400 江苏淮安,淮安市涟水县人民 2013-2-26
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