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【摘要】 目的 探讨股骨干严重粉碎性骨折的治疗方法。方法 采用锁定解剖钢板或重建带锁髓内钉内固定方法治疗10例股骨干严重粉碎性骨折的分析。结果 优7例，良2例，可1例，骨折愈合优良率为90%。结论 锁定解剖钢板或重建带锁髓内钉内固定治疗股骨干严重粉碎性骨折效果满意，值得临床推广。
【关键词】 微创;股骨干严重粉碎性骨折;内固定;锁定解剖钢板; 重建带锁髓内钉
本院自2008年1月—2010年1月根据骨折情况采用锁定解剖钢板或重建带锁髓内钉内固定方法治疗股骨干严重粉碎性骨折10例，取得满意效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组10例股骨干严重粉碎性骨折患者，男7例，女3例;年龄22~50岁，平均35岁。致伤原因：车祸伤5 例，坠落伤2例，重物砸伤3例。入院后常规行股骨髁上或胫骨结节牵引，1~2周后择期手术治疗。
1.2 治疗方法
1.2.1 锁定解剖钢板内固定术手术方法
腰麻或持续性硬膜外麻醉，平卧位于骨科手术床上，双下肢用外展牵引固定架牵引制动，沙袋垫高患侧髋关节。先行骨折手法复位，在C型臂X线机下调整牵引架，尽量使骨折对线满意，外展牵引固定架维持牵引，取外侧切口从大转子向下纵行长约5～8cm,仅暴露大转子外侧及转子下。选择合适长度钢板，以确保骨折远、近端能有4～5枚锁定螺钉[1] 。将锁定钢板安置于股骨大转子处,近端扣于大转子上, 同时在远端前外侧做一辅助切口，长约5～8cm，直视下确认和保持锁定钢板于股骨尽可能的接触和贴附，先以一枚克氏针通过滑动加压孔将锁定钢板固定在股骨外侧,此后可以通过滑动加压孔小幅的上下移动钢板,先选3枚转子部主锁钉中远侧端一孔,安置锁定套筒,打入一枚引导针, C型臂X线机正位透视使该引导针在股骨颈内紧贴股骨颈下缘皮质,侧位透视该螺钉位于正中,然后将近端两钉孔打入引导针,再次C型臂X线机透视确认3枚导针均位于股骨颈区域内,此时需先逐一将3枚导针以锁定螺钉替换,再行安置近端、远端其他螺钉,冲洗创口，常规置放引流条逐层缝合(如图1、图2)。图1 男，32岁。右股骨粉碎性骨折，术前X线片图2 行锁定解剖钢板内固定术后X线片
1.2.2 重建带锁髓内钉内固定术手术方法
本方法均采用开放复位穿钉固定，腰麻或持续性硬膜外麻醉，平卧位于骨科手术床上沙袋垫高患侧髋关节。以骨折端为中心，做大腿前外侧切口长约5cm常规显露骨折端，局部稍剥离骨膜，了解骨折相对关系，骨折复位，长节段骨折者用固定钳和4孔短钢板维持固定，长斜型和长螺旋形只用复位钳固定维持。钳维持在轻度屈髋屈膝、髋极度内收位，从大粗隆顶点上方3cm做一纵向切口长约3~4cm,切开臀大肌筋膜，用手指辨认臀大肌下的梨状窝，插入导向针。根据髓腔粗细顺次扩髓，旋入合适粗细和长度的髓内钉，在C型臂X线机透视下调整近端锁钉孔于最佳位，用锁钉瞄准器锁入远锁钉，在C型臂X线机透视下锁钉瞄准器锁入近锁钉。如有大骨片在尽可能少剥离骨膜情况下用钢丝捆扎固定，仍游离的小骨片可用碎骨固定钳嵌入骨折间隙，安装钉尾螺帽，冲洗伤口常规置放引流条，逐层缝合(如图3、图4)。图3 女，49岁。右股骨多段骨折，术前X线片图4 行重建髓内钉内固定术后X线片
2 结果
本组患者术后随访，随访时间6个月~2年，术中未输血、植骨，术后均未使用石膏外固定。伤口均一期愈合，无术后感染、骨折再移位或成角畸形。所有病例未发生内固定松动、钢板折弯或断裂等并发症。按Merchan 功能评分标准，优7例，良2例，可1例，骨折愈合优良率为90%。
3 讨论
股骨干骨折在全身骨折中占6%，是骨科的常见病和多发病。特别是复杂的股骨干骨折随着车祸的增加发生率有所增高，内固定的选择恰当与否直接关系到患者的健康。股骨干骨折多为高能创伤所致，股骨是下肢主要负重骨之一，如果治疗不当可引起长期的功能障碍及严重残疾。本院采用锁定解剖钢板或重建带锁髓内钉内固定治疗股骨严重段粉碎性骨折，收到良好疗效。在手术时间、出血量、并发症、骨折愈合时间上没有明显差异，但二者各有特点。
3.1 锁定解剖钢板的优缺点和手术要点
3.1.1 目前已应用于临床的锁定解剖钢板具有如下优点
(1)固定可靠，如内置的外固定支架，通过钉帽和钉孔上相对应的螺纹将钢板和螺钉锁定为一体，具有良好的角稳定性，钉板锁定机制，无需板与骨骼紧贴即可获得稳定，达到内置外固定器的效果，减少由于钉的摆动以及加压而造成复位丢失的可能[2~4]，术后一般不用外固定可早期功能锻炼，髋膝功能恢复良好;(2)术中断端不需切开复位，作为较长的钉板置入系统直接从骨膜外跨过骨折断端故对骨折块血运影响小，又减轻了应力遮挡的效应，骨折愈合率高，并发症少等优点;(3)其近端的解剖型设计，便于钢板的置入和安放，即加强了近端的稳定性也扩大了锁定钢板适应证。缺点：(1)费用昂贵，在农村患者多无法承受;(2)因钢板过长术后患者过早下地负重行走易引起内固定松动或断裂;(3)骨折断端不切开复位，医生经验不足会造成断端短缩或旋转。本组1例术后发生轻微短缩或旋转，未引起严重后果。
3.1.2 手术要点
(1)要在外展牵引固定架牵引，手法复位骨折断端，不能为达解剖对位而切开断端复位，造成骨折块丧失血供而导致骨折不愈合或延迟愈合的直接原因，C型臂X线机透视下确认只要求骨折力线满意后，外展牵引固定架牵引维持骨折断端;(2)插入钢板后要确保钢板是否在股骨干侧方的中间位置，钢板的近端必需扣于大转子上，C型臂X线机透视确认位置良好后近端和远端可分别用1枚克氏针临时固定，先锁近端锁钉再锁远端锁钉，股骨颈内锁钉需要在C型臂X线机透视下完成，不得穿出股骨颈;(3)因为使用的钢板较长，锁定远端锁钉前必须用C型臂透视标准正侧位，预防骨折移位; (4)锁定螺钉至少在4枚以上，这样能达到满意的固定强度[5]。
3.2 重建带锁髓内钉的优缺点和手术要点
3.2.1 重建带锁髓内钉在治疗股骨粉碎性骨折具有以下优点
(1)它是一种中心性固定，生物力学效应良好，固定坚强，而且它在保持肢体长度的同时，其控制旋转功能增加了断端之间的稳定性[6]，重建钉负荷强度大，患者可早期行功能锻炼，有利于肢体功能恢复;(2)术中采用骨折端小切口长约5~8 cm，通过牵拉直视到骨折端使骨折断端能复位。而且术中采用骨折端小切口，失血仅比闭合性穿钉的出血量多100ml左右[7]， 对髓腔血供的影响有研究认为扩髓造成的髓内血液循环破坏能在术后短时间内迅速恢复[8]，且在血流动力学稳定的情况下，并不增加肺部的负荷[9];(3)股骨干多节段重建钉是很好的选择，股骨颈螺钉也相对较少，对转子部及股骨头骨质和血运破坏较小，固定坚强，有利于骨折愈合(如图3)。缺点：(1)长期的静力型固定会造成应力遮挡，会导致骨延迟愈合和不愈合;(2) 锁钉断裂退出及失锁导致髓内钉断裂、骨折移位、短缩等;(3)术中可能因远端锁钉置入困难而增加手术时间、失血增多增加患者痛苦，本组2例骨折延迟愈合，经动力化后骨折愈合仅引起轻微功能障碍。
3.2.2 手术要点
(1)对于节段性骨折需切开复位时断端切口要小，只要能直视到骨折端，复位后可用4孔钢板加复位钳固定以利扩髓和置放髓内钉。对于长斜型和长螺旋形尽可能少的剥离骨膜;(2) 进钉点选择要正确，偏外、偏前都可能导致复位困难、骨折成角畸形;(3)置放远端锁钉时定位针一定要在股骨干的正中，否则远端锁钉就不能一次锁入而延长手术时间; (4) 扩髓型号要比髓内钉大一个号扩髓，以利髓内钉在髓腔内的稳定性; (5)骨质疏松的患者慎用。骨质疏松患者易出现扩髓时的劈裂，锁钉的松动，固定不牢固。 总之，重建钉和锁定钢板都是治疗股骨严重粉碎性骨折的不错选择。股骨干粉碎骨折是不稳定骨折，采用何种内固定目前尚无充足科学依据的统一意见。笔者的经验是根据Winquist-Hansen骨折的分类方法选择内固定材料是治疗成功的关键。若粉碎性骨折已失去骨的环形支撑采用锁定钢板更合适(如图1);若骨的环形支撑存在重建钉更有优势(如图3)。当然在恢复长度和闭合复位方面和合并有股骨颈骨折的患者，重建钉较有优势。对于骨质疏松患者锁定钢板较合适。
【参考文献】
1 [美]卡纳尔.坎贝尔骨科手术学，第10版.济南：山东科学技术出版社，2006：2715.
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9 刘世敬，李佛保，陈立言，等.股骨干骨折扩髓与不扩髓固定对肺气体交换功能的影响.中国矫形外科杂志,2003，1：27-29.