甲亢性周期性麻痹2例分析

【摘要】  目的 深入探讨甲亢性周期性麻痹(Tpp)的诱因、发病机理、鉴别诊断和实验室表现及治疗。 方法 通过本院2例确诊甲亢性周期性麻痹临床表现及辅助检查结果与治疗，复习相关文献。结果 患者甲亢性周期性麻痹经针对病因补钾、抗甲状腺药物治疗后，未再发作周期性麻痹表现。结论 Tpp症状发作的程度与甲亢的病情和病程无关，而与甲亢的控制、低钾的纠正有关，针对病因分析和治疗，能提高对甲亢性周期性麻痹的认识，减少误诊误治 。

【关键词】  甲亢;周期性麻痹

　1 病例介绍

　　例1，男，37岁，因突发下肢不能活动30min入院，患者发病前正因感冒、高热在门诊补液应用青霉素、地塞米松等药，用药30min后患者突然出现下肢不能活动，随即上肢也渐出现相同症状，既往无多饮、多汗甲亢症状史，查体：体温38.3℃,呼吸18次/min,心率98次/min,血压15/10kPa，双下肢肌力0级,双上肢肌力3级,双下肢膝腱反射消失,病理征未引出。即测血电解质示：pH 7.38，K+2.1mmol/L,Na+133mmol/L，Cl-97mmol/L;ECG:窦性心律, Ⅱ°-Ⅰ型 AVB ,T波改变，出现“u”波，Q-T间期延长。尿pH 7.51 即当日予补钾12g，患者症状未明显改善，有呼吸困难症状及尿潴留，第2天甲状腺功能：TSH 0.6mU/L,TT3 5.06nmol/L,TT4 176nmol/L,FT3 13.4pmol/L, FT4 34pmol/L,即予丙基硫氧嘧啶0.1g,q8h抗甲状腺、继续补钾12g/d，常规补镁等治疗后第3天症状改善，血钾4.8mmol/L，尿pH 7.33。7天后好转出院，服用丙基硫氧嘧啶3年，麻痹症状未再发作。例2，男，30岁，有易饥、多汗半年突发不能走路半天入院，查体：呼吸16次/min，心率108次/min，两侧甲状腺Ⅱ°肿大，可闻及2级吹风样杂音，双下肢肌力2级，膝腱反射迟钝，病理征未引出。入院时测电解质示：K+2.5mmol/L,Na+136mmol/L，Cl-98mmol/L;尿检无异常，ECG: 窦性心动过速,T波改变。随拟“低钾、甲亢”，予补钾9g/d，丙基硫氧嘧啶抗甲状腺，2天后患者肌无力症状改善，血钾4.6mmol/L，甲状腺功能示：TSH0.3mU/L,TT3 6.35nmol/L, TT4 187nmol/L, FT3 16pmol/L, FT4 38.5pmol/L，继续应用抗甲状腺药，2周后易饥、多汗症状好转，此后一直服用丙基硫氧嘧啶至今，未再发作上述症状。

　　2 分析

　　甲状腺功能亢进(hyperthyroidism)是常见疾病，合并周期性麻痹(periodic paralysis,pp)亦不少见，甲亢性周期性麻痹(Tpp)自1926年由Kiatumura首先报道，故又称Kiatumura综合征[1]，在国内报道发生率占甲亢的1.8%~8.8%[2]，为一种潜在危险的内分泌疾病。常易导致误诊、误治，发展为重症状态。复习文献，结合本院以上2例临床病例，进行较为深入的综述和讨论，以便提高对本病的认识，减少误诊、误治。

　　2.1 临床表现

　　2.1.1 甲状腺功能亢进症状、体征

　　Tpp大多伴有甲状腺功能亢进症状，一般先有甲亢症状，如多饮、多食、心悸、怕热、多汗等高代谢症状，较为严重的如突眼、甲状腺肿大、手震颤等;另外，有的Tpp无明显甲亢症状，或者甲亢症状轻微，此类患者常以周期性麻痹(pp)为首诊，掩盖了甲亢症状，极易误诊，应引起临床医师重视;有报道统计，在Tpp中有甲亢典型表现占54%，甲亢症状轻微占16%，而无明显甲亢症状占30%[3]。本院第1例Tpp患者甲亢症状(多汗、消瘦、多食)轻微时未注意，直至出现周期性麻痹后，在寻找pp的病因时，才引起重视。而第2例症状较典型。

　　2.1.2 肌肉症状、体征

　　临床表现一般与周期性麻痹相似，呈四肢发作性、迟缓性瘫痪，近心端重于远心端，下肢常重于上肢，发作时肌力减低，膝腱反射减弱或消失，严重时累及肋间肌和膈肌，出现呼吸困难;某些患者向上发展至颈部肌肉及颅神经支配的肌肉。出现肌肉症状多在清晨或夜间醒来，亦有报道于白天发病[4,5]。本院2例即于白天发病，先出现双下肢迟缓性瘫痪，以后渐累及双上肢及膈肌。

　　2.1.3 肾脏症状和体征

　　Tpp一般无肾脏病表现，蛋白尿偶尔可见，肾功能基本正常，严重的Tpp亦会有肾脏表现，有报道甲状腺素增高对肾小管HCO-3排泄增多和泌氢能力下降有关。本院第1例Tpp患者，在排除原发性肾小管酸中毒后发现有尿pH呈碱性，血pH正常范围。以后随甲亢治疗，Tpp症状的控制而尿pH下降，可能存在Tpp继发性不完全性的肾小管酸中毒，本例患者血气分析限于条件未能及时化验，特提醒读者重视。

　　2.1.4 心律失常

　　Tpp患者一般为低钾引起的各种心律失常，包括房性或室性早搏，窦性心动过缓，阵发性心房性、交界性心动过速，亦可表现为房室传导阻滞，严重时出现室性心动过速、交界性心动过速或室颤，心电图对低钾诊断有较特异价值，一般最早出现“u”波，QT时间延长，随着血钾进一步下降，出现“p”波幅度增高，QRS波增宽，补钾及治疗原发病后，上述症状即可获得改善。本院1例Tpp患者因低钾后出现了Ⅱ°-Ⅰ型 AVB，该类房室传导阻滞国内报道不多[6]。

　　2.1.5 其他症状、体征

　　胃肠道系统可表现为恶心、呕吐，肠道胀气，肠麻痹。泌尿系统是否尿潴留，报道不一，有学者认为尿潴留占Tpp 90%，也有学者认为尿潴留只占0.01%[7,8]，另外Tpp可导致肝损害，国内报道发生率为25.35%~35.80%[9]。此类症状随着Tpp的控制而会完全缓解，本院第1例亦有极为类似表现。

　　2.2 实验室表现

　　2.2.1 甲状腺功能测定

　　T3、T4、FT3、FT4以及早年吸131I或PBI等高于正常，亦有患者T3、T4不升高或仅T3升，则进一步做TRH兴奋试验，才能早期做出诊断，本院2例患者表现为T3、T4、FT3、FT4均有升高，TSH减低。

　　2.2.2 血电解质主要表现

　　为低血钾，血钾越低，麻痹水平越高，当血钾低于2.0mmol/L时，上肢累及明显，可致呼吸困难，血钾更低可使心脏意外[10]。患者Tpp症状发作的程度次数与甲亢的病情轻重，病程长短无关，而与甲亢的控制与否，低钾的纠正有关[11]，另外，本院1例出现Tpp引起的继发性肾小管酸中毒，是否可引起血气的变化，应引起关注。

　　2.2.3 甲状腺超声或扫描

　　表现为甲状腺弥漫性肿大，腺滤泡上皮细胞再生，有淋巴细胞浸润，亦可有结节，一般双侧甲状腺肿大，亦有单侧甲状腺肿大报道[12]。

　　2.2.4 血清酶的变化

　　Tpp的血清肌酶类同于PP的肌酶，PP患者65%有CPK不同程度的增高，可能与细胞膜的通透性改变有关，而CPK-M、LDH、r-GT、AKP则难以定论[8]。

　　2.2.5 肌活检检查

　　急性发作时，肌活检可无阳性，长期低钾麻痹时，可见肌源性损害(肌纤维萎缩变性，纤维间脂肪浸润)为慢性甲亢性肌病(CTM)，另外，EMG显示肌源性损害，轻症患者可有EMG异常而肌活检正常。

　　2.3 甲亢性周期性麻痹的鉴别诊断

　　2.3.1 与家族性周期性麻痹(Familial periodic paralysis,FPP)的鉴别

　　低钾型周期性麻痹(Hokpp)常有家族遗传史，呈常染色体显性遗传，多数呈散发性，基因连锁分析表明Hokpp基因位于染色体1q31-32,它与二氢吡啶(DHp)受体基因连锁，Ptacek等报道DHp受体基因突变导致Hokpp，此为一种原发性疾病，症状与甲亢引起的继发性pp类似，提请在寻找原因方面注意。

　　2.3.2 甲状腺功能亢进性肌病

　　临床可分为慢性和急性甲亢性肌病[9]，CTM于1895年由Bathurst首先提出，慢性者临床特点常为起病隐袭，进展缓慢，进行性肌肉萎缩，对称性肌无力，肌力减退，以骨盆带肌肉受损为严重，肩胛带肌肉次之，远端肌肉病变常较轻，EMG或肌活检显示肌源性损害。急性者以毒性弥漫性甲状腺功能亢进(Grane’s)为多见，起病急，数周内可出现说话和吞咽困难，发音不准，也可合并甲亢危象，威胁生命。此类疾病亦可合并周期性麻痹[6]，表现为周期性麻痹发作间隙期呈肌无力状态。

　　2.3.3 甲减性肌无力

　　甲状腺激素减少引起的机能代谢减慢，表现为表情淡漠，反应迟钝，肌肉松弛无力，皮肤蜡黄，多累及肩、背部肌肉，也可有肌肉暂时强直、痉挛或出现齿轮样动作，腹背肌及腓肠肌可因痉挛而疼痛。甲状腺激素水平测定有助鉴别。

　　2.3.4 库欣综合征并肌无力

　　库欣综合征时高水平的皮质醇亦可产生低血钾，引起周期性麻痹(PP),常并发高血压、向心性肥胖、骨质疏松，实验室表现为尿钾排量增加，24h尿游离皮质醇测定(ufc),24h尿17-羟皮质类固醇(17-O-Hcs )测定具有重要鉴别意义。

　　2.3.5 原发性醛固酮增多症并肌无力

　　醛固酮有潴Na+排K+作用，原发性醛固酮增多症可导致高血压，低血钾、低血浆肾素活性及高醛固酮水平。低血钾可导致周期性麻痹，24h尿钾高于25mmol/L，可疑此病 ， 血浆醛固酮、肾素活性测定、肾上腺、B超、CT、MRI的检查对本病确诊很有价值。

　　2.3.6 重症肌无力

　　为自身免疫性疾病，主要累及眼部肌群，眼睑下垂，眼球运动障碍和复视，朝轻幕重，对新斯的明有良好效应，合并甲亢时较难鉴别。实验室检查可查出自身抗体，抗AchR抗体测定，疲劳试验有助鉴别[4]。

　　2.4 发病机理分析

　　Tpp好发于青壮年男性，男女之比6~7：1，多发于亚洲国家[8]，临床上分为低钾型、高钾型、正钾型 ，其发病机制分析如下。

　　2.4.1 代谢异常

　　(1)Tpp与糖代谢有关，一般患者糖负荷或饱餐后血糖水平升高，诱发胰岛β细胞分泌功能增强，血中胰岛素水平升高，随着糖氧化、分解、利用的过程加快,促使细胞外钾离子迅速移向细胞内使血钾分布异常。(2)Tpp由于甲状腺激素水平升高，可增强组织钠-钾ATP酶活性，进一步促使钾移向细胞内，增强了对低血钾神经肌肉的影响。

　　2.4.2 内分泌激素的影响

　　(1)Tpp与肾素、血管紧张素、醛固酮的变化有关，有学者证实醛固酮拮抗剂及氯化钾治疗可防止一些病人发病[1]。(2)另外，一些患者因情绪紧张，交感神经兴奋，肾上腺素和甲状腺素大量释放，使血糖升高，诱发高胰岛素血症，同时，由于中枢神经系统兴奋性升高，通过迷走神经使胰岛素分泌增强，使糖代谢改变，导致钾分布异常。因此，Tpp与代谢、内分泌因素、神经因素是相互影响、相互关联的。

　　2.4.3 肾脏变化

　　Tpp患者肾素紧张，醛固酮增多，可致肾远曲小管钾离子-钠离子交换增加，导致低血钾，Tpp是否有尿钾排泄增加，国内尚无报道，一般均认为体内钾的分布异常[10]。本院1例尿钾排泄增加也难以定论，以后值得探讨甲状腺激素-醛固酮-尿钾排泄增加这一方面的问题。

　　2.4.4 遗传因素

　　有学者认为与遗传因素有关，其中以人类白细胞抗原(HLA)分型与Tpp得关联研究最多，刘伟华报道b51基因可能在中国人Tpp患者起重要作用。国内有报道，同一家族3例甲亢均有pp，认为Tpp有一定的遗传倾向[8]。

　　3 讨论

　　(1)甲亢是常见病、多发病，其临床表现，实验室表现的多样性组成了多种综合征，特别是甲亢性肌病，应予重视。我们可以把它分为五种类型，临床重点讨论以下三种：①急性甲亢性肌病，较少见，多由Graves病引起，起病急，数周内可出现说话和吞咽困难，发音不准，也可合并甲亢危象，并导致呼吸肌麻痹，威胁生命。②慢性甲亢性肌病较多见，起病慢，多累及近端肌群和肩髋带肌群，其次是远端肌群，进行性肌无力，消瘦甚至肌萎缩，患者主诉登楼、蹲位起立及梳头动作困难，该病病因不明确，可能是由于过多的甲状腺激素作用于肌细胞线粒体，发生肿胀变性。③甲亢并重症肌无力，前面已提及，两者可合并，且均为自身免疫疾病，均可查出自身抗体。但甲亢并不直接引起重症肌无力，可能两者先后或同时存在于对自身免疫有遗传缺陷的同一患者中。Tpp可总结为：多见于东方国家，年轻男性占显著优势，常以过量高碳水化合物、疲劳为诱因。发作时常呈低血钾，症状与家族性pp相似。(2)Tpp的病因机理不明，可认为与甲状腺素的水平升高有关。①代谢异常：T3、T4升高可促使细胞膜通透性增加，Na+-K+ATP酶活性升高，促使钾离子移向细胞内，另外，T3、T4的分泌增多，使肝糖原分解与糖的氧化均加速，肠吸收葡萄糖加快，餐后血糖升高，促使钾在细胞内外分布异常，引起Tpp的发生。②内分泌神经因素的影响：早期甲状腺素升高可影响垂体-肾上腺轴，使得血中ACTH和皮质醇水平升高，肾素、血管紧张素、醛固酮的分泌亦有升高，这些因素均可导致低血钾，过多的T3、T4刺激儿茶酚胺受体，儿茶酚胺作用增强，引起交感、迷走神经兴奋，使得肾上腺、胰岛素分泌增强，导致糖代谢异常，促使钾移向细胞内，加重了Tpp的发生。③对肾脏的影响，本院的1例患者，发生Tpp前后多次查尿pH呈碱性，而血pH正常，尿排 钾量也有增加，在排除了原发性肾小管酸中毒外，考虑其为Tpp引起的继发性不完全性肾小管酸中毒(因无条件测血醛固酮，较遗憾)。这可能与甲状腺激素水平增多及肾小管碳酸氢根排泄量增加，氢离子排泄量减少，钾离子排泄交换增多。(3)Tpp与各种肌肉疾病，神经源性疾病的鉴别诊断是容易的，其中甲状腺素水平的测定是关键。Tpp与家族性低钾周期性麻痹难以区别，易造成误诊，临床医师在低钾血症诊断的同时，低钾血症病因分析是防止Tpp误诊的关键。(4)Tpp出现的诱因有疲劳，精神紧张，高碳水化合物饮食，并各种感染性疾病，药物(青霉素、肾上腺皮质激素)这些诱因与三大发病机理相关联，患者与医务人员都应该注意这些方面的预防，本院1例Tpp患者，正是在疲劳状态下，因呼吸道感染，静注大量青霉素、地塞米松后诱发pp的发生。(5)对Tpp的治疗和预防：Tpp症状发作的程度与甲亢的病情和病程无关，而与甲亢的控制低钾的纠正有关，故首先需针对病因治疗：①抗甲状腺药物的应用：常规应用他巴唑、丙基硫氧嘧啶、甲硫咪唑，可单独，亦可小剂量联合应用，直至甲亢控制，减维持量，注意副作用。②在Tpp急性发作期及低血钾血症期，应积极补钾。一般以口服及静滴。口服钾量可每小时30ml(10%氯化钾)，静滴钾浓度为1.5ml/L。有心律失常者应在心电监护下加重补钾量,多次监测血钾浓度,直至正常为止。此外,静滴时应忌用葡萄糖。③预防：在Tpp控制后，应注意预防诱发因素如避免高碳水化合物饮食，避免剧烈运动、过度劳累、情绪激动等，一般预后良好。

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