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首页医源资料库在线期刊中华医学研究杂志2011年第11卷第5期

支气管哮喘的诊断与治疗体会

来源:中华医学研究杂志
摘要:【关键词】支气管哮喘诊断治疗体会支气管哮喘(bronchialasthma,哮喘)是由多种细胞特别是肥大细胞、嗜酸性粒细胞和T淋巴细胞参与的慢性气道炎症,在易感者中此种炎症可引起反复发作的喘息、气促、胸闷和(或)咳嗽等症状,多在夜间和(或)凌晨发生,气道对多种刺激因子反应性增高。但症状可自行或经治疗缓解。......

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【关键词】  支气管哮喘 诊断 治疗体会

  支气管哮喘(bronchial asthma,哮喘)是由多种细胞特别是肥大细胞、嗜酸性粒细胞和T淋巴细胞参与的慢性气道炎症,在易感者中此种炎症可引起反复发作的喘息、气促、胸闷和(或)咳嗽等症状,多在夜间和(或)凌晨发生,气道对多种刺激因子反应性增高。但症状可自行或经治疗缓解。中国约有3000万哮喘患者,误诊及治疗不当是造成哮喘死亡的主要原因。目前普遍存在着重视不够、诊断不足、治疗不正规等问题。

  1 支气管哮喘的诊断

  诊断标准:典型支气管哮喘容易诊断:(1)反复发作喘息,呼吸困难,胸闷或咳嗽、多与接触变应原、病毒感染、运动或某些刺激物有关。(2)发作时双肺可闻及散在或弥漫性、以呼气期为主的哮鸣音。(3)上述症状可经治疗缓解或自行缓解。(4)排除可引起喘息或呼吸困难的其他疾病,如心源性哮喘常见于左心衰竭,发作时的症状与支气管哮喘颇为相似。但多见于老年人。原因有:高血压、冠状动脉硬化、二尖瓣狭窄或慢性肾炎等,发作以夜间阵发性多见。症状为胸闷,呼吸急促而困难,有咳嗽及哮鸣音,有冷汗,精神紧张而恐惧,与哮喘急性发作相似。心源性哮喘除有哮鸣音外,常咯大量稀薄水样或泡沫状痰或可能为粉红色泡沫痰,并有典型的肺底湿性啰音,心脏向左扩大,心瓣膜杂音,心音可不规律甚至有奔马律。胸部X线示心影可能扩大,二尖瓣狭窄的患者,左心耳经常扩大。肺部有肺水肿征象,血管阴影模糊。不典型支气管哮喘容易误诊:(1)咳嗽变异性哮喘:是指以慢性咳嗽为主要或唯一临床表现的一种特殊类型哮喘。在哮喘发病早期阶段,大约有5%~6%是以持续性咳嗽为主要症状的,多发生在夜间或凌晨,常为刺激性咳嗽,此时往往被误诊为支气管炎,胸部X线摄片及血液检查均无明显异常,先后使用多种抗生素及止咳药,效果都不明显,延误治疗。(2)运动型哮喘好发于青少年,一般在剧烈运动几分钟后出现症状,运动停止后5~10min症状达到高峰,表现为胸闷、呼吸困难,30~60min内自行缓解。(3)药物源性哮喘:服用一些药物后引起哮喘。(4)以胸痛为主的支气管哮喘:对症状不典型者,应该做支气管激发试验或运动实验:①若基础FE(或PEF)<80%正常值,吸入β2激动剂后FEV1(或PEF)增加15%以上。②PEF变异率(用呼气峰流速仪测定,清晨及入夜各测1次)≥20%。③支气管激发试验(或运动激发试验)阳性。若至少一项阳性可诊断。以减少误诊。哮喘急性发作分度的诊断标准见表1;非急性哮喘发作病情评价,见表2。表1 哮喘急性发作分度的诊断标准表2 非急性哮喘发作病情评价

  2 支气管哮喘的治疗

  支气管哮喘急性期的治疗:轻中度的治疗予吸入糖皮质激素或/(和)β2受体兴奋剂一般可缓解,重度哮喘予吸氧,静脉使用糖皮质激素、茶碱类或(和)β2受体兴奋剂联合应用[1],糖皮质激素的应用宜采用早期、短期、足量的突击疗法,激素治疗失效,往往由于剂量过少和应用过晚,而不是过多和应用过早,因为即使应用大剂量糖皮质激素,也需要6h以上才能发挥作用。可选用氢化可的松,每日300~1000mg或用地塞米松,每日10~50mg静注或静滴。待紧急状态解除后,可在数日内作快速的减量,而后较缓慢的停药。在使用激素期间应注意有促使电解质紊乱、消化道出血及感染蔓延的可能性,应及时纠正及防治。茶碱类药物的应用,氨茶碱首次剂量用6mg/kg, 加入葡萄糖内静注(不少于10min),以后以每小时1mg/kg静滴维持,对于重度哮喘要有较高血药浓度(15~20mg/L)才能有效,但对于心、肝、肾功能不全、高热、烦躁、心动过速的病人,应减少氨茶碱的用量,有条件应作氨茶碱血药浓度测定,无条件测定应根据临床症状和副作用调整剂量,以减少氨茶碱的副作用,或者与硫酸镁合用,因硫酸镁有促进支气管解痉,还有抗心律失常作用,每日2.5~5g静滴。β2受体兴奋剂应用,目前应用较多是沙丁胺醇,重度哮喘应以超声雾化或氧气雾化吸入效果更好,每次2~4mg,每日3~4次。抗感染治疗,支气管哮喘为气道慢性炎症,抗感染治疗应根据患者的血象、胸片或细菌培养用药,现在很多医生对哮喘急性发作患者一来就用抗生素抗感染治疗,结果很多患者出现严重的耐药。支气管哮喘非急性发作期的长期治疗,支气管哮喘的治疗目前还没有特效的方法,控制哮喘的发作,减少复发乃至不发作是治疗的目标。很多患者对哮喘的认识不够,哮喘发作严重时才到医院治疗或自己服药治疗,症状减轻就不做任何处理。因哮喘经过急性期的治疗症状得到控制,但哮喘的慢性炎症仍然存在,结果哮喘发作一次比一次严重。导致患者频繁的住院和急诊,哮喘治疗的目标是达到并维持哮喘临床控制,而且大多数患者可通过药物治疗实现这一目标,因此对每个哮喘患者必须制订长期的治疗方案,防止哮喘再次急性发作。(1)充分了解患者的病情,根据病情严重程度和对药物的反应,及时调整治疗方案。(2)定期随访,与患者建立良好的医患沟通关系,做好患者解释工作,增加患者依从性,使患者能长期坚持规律用药,以减少哮喘发作。(3)制订哮喘长期管理的用药计划,长期坚持用药可减少甚至长时间控制哮喘的不发作,应根据个体差异每日小剂量吸入糖皮质激素或和β2受体兴奋剂,以达到最佳控制症状为原则,吸入给药药物可直接作用于呼吸道,所需剂量较小,通过消化道和呼吸道进入血液的药物大部分被肝脏灭活。因此全身性不良反应较少,目前哮喘患者吸入糖皮质激素严重使用不足,94%患者不使用吸入糖皮质激素,多数患者对使用糖皮质激素存在误解,认为长期使用糖皮质激素会出现严重的副作用。(4)正确使用吸入气雾剂,大部分患者使用气雾剂不正确,导致到达气管的药量减少,引起用药失效,因此必须教会患者正确使用吸入气雾剂,使患者使用最少药量达到最佳效果。气雾剂引起口咽部的不良反应,包括声音嘶哑、咽部不适和白色念珠菌感染,因此吸药后及时用清水漱口,注意头部后仰,漱清咽部沉积的药物,减少不良反应,使患者能长期坚持用药。

【参考文献】
    1 邝贺龄.内科急症治疗学,第4版.上海:上海科学技术出版社,2002:95-99.

  

作者: 吴基炳作者单位:510288 广东广州,广州市海珠区石溪 2013-2-26
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