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【摘要】 目的 探讨老年不稳定型心绞痛(UAP)伴肾功能不全患者使用磺达肝葵钠的安全性及有效性。方法 观察60例老年UAP伴肾功能不全患者成功进行PTCA术后随机分成磺达肝葵钠与阿司匹林及波立维治疗组和阿司匹林及波立维对照组，其中治疗组30例，用磺达肝葵钠 2.5mg，每日1 次，共7 天;对照组30例，未使用肝素治疗，观察共7 天，7天内观测患者的出血情况、心电图、凝血机制改变、临床疗效和心电图，对所有病人在治疗前后进行Crusade出血评分。结果 两组的出血情况、Crusade评分、其他脏器合并症及凝血时间测定等均差异无显著性，治疗组临床疗效和心电图改善(90.3%，82.4%)均优于对照组(60.2%，49.8%)，两组间差异有显著性( P<0. 01) 。结论 磺达肝葵钠在老年UAP伴肾功能不全患者老年应用具有相对好的安全性和临床疗效。
【关键词】 磺达肝葵钠; 肾功能不全;急性冠脉综合征; 心绞痛;出血
【Abstract】 Objective To characterize the safety and efficacy of fondaparinux sodium in treatment of unstable angina pectoris accompanying renal insufficiency.Methods A total of 60 patients with unstable angina pectoris accompanying renal insufficiency，who have been successfully subjective to PTCA，were randomly and equally dividedly into the treatment (fondaparinux sodium + aspirin+Plavix) and control (aspirin+Plavix) groups，respectively. For treatment，2.5 mg of fondaparinux sodium was used once a day for seven days. Bleeding，electrocardiogram，change in blood coagulation mechanism，and clinical efficacy were record for each patient. The Crusade bleeding scores before and after treatment were calculated.Results Bleeding，Crusade scores，complications of other organs，and coagulation times gave no significantly statistical difference between the treatment and control groups. The clinical efficacy and Electrocardiogram improvement (90.3% and 82.4%，respectively) of the treatment group were better than those (60.2% and 49.8%，respectively) of the control group ( P<0. 01). Conclusion Fondaparinux sodium gives good safety and efficacy in the clinical treatment of unstable angina pectoris accompanying renal insufficiency.
【Key words】 fondaparinux sodium; renal insufficiency; acute coronary syndrome; angina pectoris; bleeding
不稳定型心绞痛是胸痛常见的临床症状之一，也是急性冠脉综合征的表现形式之一，其病理基础是冠状动脉粥样斑块破裂伴有不同程度的表面血栓形成及远端血管梗阻加重，导致心绞痛发生[1]。胸痛是最常见的临床症状之一，仅次于腹痛。虽然许多疾病可引起胸痛，但是冠心病心绞痛无疑是其中一个最常见和重要的病因[1]，近几年来，由于肝素在不稳定性心绞痛的广泛应用已经取得显效，但对于肾功能不全患者的肝素使用还是比较谨慎的，我们对近一年内使用磺达肝葵钠治疗不稳定性心绞痛伴肾功能不全患者30例，并设30例为对照组，2个月的随访，取得良好的疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选自2010 年1月—2011 年2月本院收治的60例UAP患者，都符合Braundwald 提出的不稳定型心绞痛分类标准[2]，治疗组共30例，其中男18例，女12例;年龄65～81岁，平均72.6岁，平均Crusade出血评分25.37%。对照组30例其中男19例，女11例;年龄67～79岁，平均73.1岁，平均Crusade出血评分24.63%。所有患者均因不稳定型心绞痛PCI术后2h接受治疗，并术前肾功能都有损害，高血压患者血压皆控制在收缩压<180mmHg，舒张压<120mmHg，但无出血性疾病、血小板减少(<100×109/L)、肝功能损害禁忌证。两组年龄、性别、肾功能分级、心绞痛类型、心绞痛危险度分级差异均无统计学意义( P>0.05)。
1.2 方法
两组患者均给予常规治疗，即口服肠溶阿司匹林100mg/d~150mg/d;负荷剂量硫氢酸氯比格雷(波立维) 600mg，以后75mg/d，心绞痛发作时含化硝酸甘油片。治疗组加用磺达肝葵钠2.5mg，每日1 次，共7天，腹部皮下注射。
1.3 观察对象
用药期间记录心绞痛发作的诱因、次数、程度、持续时间、伴随症状以及24h内心绞痛发作时含化硝酸甘油(每片0.5mg)的片数，心绞痛发作时即刻查心电图(ECG)，观察治疗前后ST段的下移程度，同时观测心电监护仪是否伴有心律失常，观察药物不良反应，尤其有无出血倾向。
1.4 疗效判定标准
显效： 治疗后心绞痛症状消失或基本消失或发作次数减少80%以上，或硝酸甘油片用量减少80%;心电图恢复至大致正常或达到正常心电图;无恶性心律失常发生;有效：心绞痛发作次数减少2/3以上，用硝酸甘油减少1/2以上或易于缓解;ST压低减少0.5mV以上，但未达到正常水平;无效：治疗后心绞痛次数减少不足50%或硝酸甘油用量减少不足50%[3];心电图无变化。加重：比用药前心绞痛临床症状加重伴心电图ST段较前下降，伴T波倒置加深或由直立变为平坦或倒置。
1.5 统计学处理
用SPSS17.00 软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差(x±s) 表示，采用t检验;计数资料以率表示，采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 临床疗效
治疗后两组临床疗效比较差异有显著性(P<0.005)见表1。
2.2 心血管事件
两组住院期间均未发生猝死现象，对照组3例发生心肌梗死，恶性心律失常4例。3个月随访治疗组急性心肌梗死1例，心功能下降1个级别以上者4例，对照组急性心肌梗死5例。心功能下降1个级别以上者8例。表1 两组心绞痛疗效比较
2.3 两组心电图疗效比较
治疗组显效13例，有效11例，无效6例，总有效率80.00%;对照组显效9例，有效10例，无效11例，总有效率63.33%。两组总有效率比较有统计学意义(P<0.01) 。两组ST段下移值比较详见表2。表2 两组ST段下移值比较
2.4 两组Crusade出血评分比较
治疗前后两组间及组内Crusade出血评分比较差异无显著性(P>0.05)，见表3。表3 两组Crusade出血评分比较
2.5 不良反应
治疗组3例因注射部位过浅，出现皮下瘀斑，改换注射部位后逐渐吸收，1例右冠闭塞病变PCI后第1天出现少量心包渗出(心脏彩超示：最深为6mm)，患者生命体征无变化，仅观察1天后好转。用力刷牙后齿龈出血1例。对照组出现PCI后急性血栓形成1例。
3 讨论
不稳定型心绞痛是在血管严重狭窄基础上，斑块不稳定，破裂或出现裂隙，血液、纤维蛋白原、血小板进入斑块，形成内膜下血栓，这个过程需要凝血酶介导并依赖于血小板的作用[4]，特别是血小板血栓的形成，内皮素( ET) 、血栓素A2 ( TXA2) 等内皮收缩因子，引起冠脉痉挛，而参与发病[5]，抗栓治疗能达到减少心血管事件发生的目的[6]。内因子Xa是内源性与外源性凝血级联“共同同路”的第一个凝血因子，大规模的研究[7，8]已经证实了磺达肝葵钠治疗急性冠脉综合征疗效，并且对于高龄肾功能不全的患者(GFR>20ml/min)也为其适应证。磺达肝葵钠是完全人工合成的戊糖，是以普通肝素(UFH)和低分子肝素(LMWH)中均包含的天然戊糖结构为基础。与AT的活化部位通过非共价键相结合，导致Xa的快速灭活，并对凝血酶无直接抑制作用。在当今的心血管疾病治疗中，出血已经成为心肌梗死、脑卒中及死亡的重要预测因素[9]。PENTUA研究[10]和OASIS-6研究[11]皆有力支持磺达肝葵钠在急性冠脉综合征治疗中的安全性。ACC /AHA指南[12]中强调：在介入治疗有出血风险高的ACS患者中优先选择磺达肝葵钠(Ⅰb)，ESC指南[13]提出，磺达肝葵钠对早期介入治疗患者具有最佳有效性和安全性并可优先选用(Ⅰa)。ACS患者肾功能不全的发生率高，很多药物的代谢与肾功能有关，抗凝药物也不例外，随着GFR降低，严重出血的可能性增加，OASIS-5研究证实在肾功能受损时，磺达肝葵钠可能作为优先抗凝药物选择，并能显著降低死亡率[14]。本研究发现在使用常规治疗基础上加用磺达肝葵钠治疗老年PCI伴肾功能不全患者，对控制心绞痛发作及防止急性血栓形成、AMI、TIA 均有良好疗效，总有效率明显高于对照组。不增加出血风险，疗效满意，使用方便、安全，有望成为老年PCI伴肾功能不全患者，尤其对于高出血风险患者的一种很有前景的抗凝药物。
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