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【摘要】 卵巢储备功能下降( diminished ovarianeserve,DOR)是指卵巢内存留的可募集卵泡数量减少,卵巢产生卵子能力减弱,卵泡质量下降,导致女性生育能力下降及性激素的缺乏。据报道约10%的不孕妇女罹患卵巢储备功能降低。近年来，随着社会经济、文化、生活环境、工作节奏等的改变，使DOR的发病率有逐年上升趋势，影响着女性的生殖健康和生活质量，逐渐受到临床医生的重视。对卵巢功能的评估方面近来研究较多，因西医激素替代治疗的副作用患者往往难以接受，故中医和中西医结合治疗是本病的治疗趋势。
【关键词】 卵巢储备功能下降;实验研究;中西医研究
卵巢储备功能，又称卵巢储备(ovarian reserve)，是指卵巢内存留的可募集卵泡数量和质量，能反映女性的生育潜能和生殖内分泌功能。卵巢产生卵子能力减弱,卵泡质量下降,导致女性生育能力下降及性激素的缺乏,称卵巢储备功能下降(DOR),进一步可发展为卵巢功能衰竭。其影响女性的生殖能力，由此导致的女性不孕症有逐年增高的趋势。DOR的发病率国内未见报道。Scott等[1]认为，DOR在不孕人群的发生率为10%，且有日益增多的趋势。因本病常伴有经量减少，月经稀发甚至闭经、不孕等，影响着患者的身心健康，甚至家庭的稳定。西医对本病的治疗主要是采用替代疗法改善低激素水平引起的各种并发症，现在多用雌、孕激素的人工周期疗法。由于替代疗法的副作用(对子宫，尤其是对乳腺组织的不良刺激)使得患者难以长期接受，而中医药在治疗DOR的临床与实验研究方面均有令人鼓舞的消息。传统中医典籍尚无DOR相对应病名，根据其临床表现，可归属“月经后期或过少”、“闭经”、“血枯”、“血隔”、“断经前后诸证”、“不孕”等范畴，目前尚缺乏系统、全面的理论阐述和证治方法。但从益肾调冲着手辨证论治,结合“中医周期疗法”[2] 显示了中医药疗效的优势。
1 病因病理
1.1 西医病因病理
卵巢储备功能下降的病因病机迄今仍不甚明了,可能是由于先天性卵子数量较少，正常卵泡闭锁过程加速或出生后卵子被不同机制破坏致使卵泡过早耗竭。陈兰等[3]报道FOXL2是一个已知的对卵巢颗粒细胞发育起关键作用的编码转录因子的基因，无论是FOXL2的突变、失活抑或缺陷均将直接影响卵泡的增殖、分化、发育及凋亡。近年来报道表明[4]因化疗而导致卵巢功能衰退和不孕的患者日渐增多。大量临床研究结果显示[5],躯体和心理应激均能在下丘脑-垂体-卵巢轴水平抑制或损害女性卵巢功能,导致女性生殖内分泌功能紊乱或卵巢功能下降,甚至卵巢早衰。综合文献报道[6],认为DOR可能与遗传因素、酶缺乏、促性腺激素及其受体异常、自身免疫损伤、卵巢破坏性因素(放疗、化疗、手术、感染等)、卵细胞储备过少或耗竭过多、特发性以及药物、食品、环境、精神因素等有关。
1.2 中医病因病机
中医肾与女性卵巢功能密切相关，主宰女性生殖机能的发育、旺盛与衰退，肾对女性卵巢生理功能的实现起着决定性作用。《医学正传·妇人科》云：“月经全靠肾水施化，肾水既乏，则经血日以干涸……渐而至于闭塞不通”。《傅青主女科》亦云“经水出诸肾”，二者突出强调了肾对于女性月经、生育的重要性。肾虚是卵巢功能下降，出现月经稀少、闭经或绝经、不孕等的基本病理改变。妇女一生以血为本、以血为用，经、孕、产、乳数伤于血，易耗损阴血，故妇女的生理特点是“常血分不足，而气分有余。”然气为血帅，气行则血行，气有余则郁结阻滞，血行不畅而致血脉瘀阻，冲任失调，胞宫闭阻，阴血亏虚或瘀血阻滞最终均能导致经闭不行，即所谓“血枯”、“血隔”经闭。其次,肝为藏血之脏，司血海，又为冲脉之本，女子之先天;脾(胃)为后天之本，气血生化之源，冲脉隶与阳明;心主神明，胞脉属心，以上均与女子生殖功能相关。综上所述，DOR病机大致可分为肾虚精亏，肾阴、肾阳虚或阴阳两虚，肾虚肝郁或血瘀，心肾不交等。
2 卵巢储备功能评估指标
2.1 年龄
妇女在一生中排卵400~500个，而随着每一个成熟卵泡的发育，会有大量的卵泡闭锁。因此，随着年龄的增长，卵母细胞的数量及质量逐渐下降，这个过程一般30岁开始而在35岁后开始加速，38岁以后卵泡的闭锁明显加速，年龄>40岁的患者为反应不良的对象。
2.2 基础激素水平
参照《妇产科学》[7]：月经周期第3天取静脉血，电化学发光法测定血清激素,10mIU /ml<卵泡刺激素(FSH)<40mIU/ml,FSH/黄体生成激素(LH)比值>3.6,雌二醇(E2)>80pg/ml(293.6pmol/L)均可提示卵巢储备功能下降。林仙华等[8]的研究认为FSH正常且年轻的患者,若FSH/LH比值>2需考虑卵巢反应低下。有学者统计显示，E2<20pg/ml与E2>80pg/mlIVF周期取消率均明显上升。
2.3 基础抑制素B(INH-B)水平
INH-B是卵巢颗粒细胞分泌的主要形式，卵巢内基础小窦状卵泡数量与基础INH-B值呈正相关。在COH周期INH-B受Gn调控，故测定INH-B可对卵巢反应性做出及时评价，优于血清其他项目检查。卵巢储备功能减退者基础INH-B的降低早于基础FSH的升高，故认为INH-B较FSH更能直接反映卵巢储备功能[9]。Fawzy等[10]将D5INH-B<400pg/ml作为分界值，其对卵巢低反应性的阳性预测值可以达到86.7%，阴性预测值97.4%，认为D5INH-B可作为卵巢储备功能及IVF结局的最佳预测指标，但尚存在争议。
2.4 基础抗苗勒管激素(AMH)水平
AMH主要表达于原始卵泡和窦前卵泡，由卵巢颗粒细胞产生,在新生儿期几乎体内测不到,随着机体的成熟逐渐增加,到性成熟后达最高水平,绝经后又消失。AMH水平与卵巢内卵泡数量和卵泡的初期发育相关，在优势卵泡选择方面也起到了某种潜在的作用，且有调节人卵巢对FSH敏感性的作用。近年研究者分别观察了高度刺激和自然周期下的卵泡液，发现AMH是卵母细胞和卵泡发育潜能的标记物[11],并可作为卵巢储备的定性标记。
2.5 基础窦卵泡(>3mm)计数(antral follicle count，AFC)
研究发现[12]，早卵泡期AFC与获卵率、人绒毛膜促性腺激素(hCG)以及E2 水平呈正相关，而与患者年龄、基础FSH水平、FSH/LH值、Gn用量呈负相关。系统评价证实，AFC对卵巢低反应的预测优于FSH。有统计显示[13]AFC<10个的患者IVF周期的取消率升高，但明显的界值需要进一步的大样本研究。
2.6 卵巢体积及平均卵巢直径(MOD)
通用的卵巢体积(ovarian volume)的计算方法是经阴道超声测量卵巢3个平面的最大径线D1、D2、D3，体积V=D1×D2×D3/2(也有学者用D1×D2×D3×π/6来计算卵巢体积)，卵巢体积<3cm2,增加了IVF的取消率。卵巢体积小与卵巢储备的原始卵泡减少、卵泡生长的数目少有关，但是并不与卵子的质量相关。
2.7 卵巢间质血流
始基卵泡并无特殊的动脉供血，但在窦卵泡发育的过程中，卵泡内膜形成毛细血管网并与卵泡外膜的毛细血管网相交通，多普勒超声可对其进行检测。卵巢基础状态下，卵巢基质血流收缩期血流速率峰值与随后的卵泡反应密切相关。卵巢间质血流想预测卵巢反应中的具有重要作用。但目前这方面的研究还不多，需进一步大量的前瞻性研究以确定一个适宜的正常范围。
2.8 氯米芬刺激试验(CCCT)
系在月经周期第5~9天每日口服氯米芬100mg，给药前后即于月经周期的第3天和第10天检测血清FSH水平。卵巢储备和卵巢反应性良好的妇女，若刺激周期第10天FSH水平>10IU/L或给药前后血清FSH水平之和>26IU/L，为CCCT异常，预示卵巢储备下降和卵巢低反应。
2.9 外源性FSH卵巢储备试验
(exogenous FSH ovarian reserve test，EFORT) EFORT也称FSH刺激试验(FSH challenge test，FC1r)，系在月经周期的第3天使用FSH 300 IU，并在FSH给药前和给药后24h分别采集标本检测血清E2和(或)INH-B水平的卵巢刺激试验。若FSH刺激24h后血清E2水平的增值<100pmol/L和(或)INH-B水平的增值<100ng/L，为EFORT阴性(异常)，预示卵巢储备下降和卵巢低反应。EFORT直接反映卵巢对FSH的敏感性，是预测卵巢反应性较准确的指标[14] 。
2.10 促性腺激素释放激素激动剂GNRH-a刺激实验
系在月经周期第2或3天早卵泡期使用超生理剂量的短效GnRHa制剂150μg 1次，并在给药前和给药后24h分别检测血清E2水平。若D3、E2较D2、E2增加1倍，考虑为卵巢储备功能正常。若在GnRHa刺激24h后血清E2水平的增值<180pmol/L、血清E2水平增幅<1倍、FSH水平>10IU/L或给药前后血清FSH水平之和>26IU/L，为GAST异常，预示卵巢储备下降和卵巢低反应。
2.11 卵巢颗粒细胞(GC)凋亡因子Bcl-2、Bax、Caspase-3检测
在卵巢的周期性卵泡发育过程中，只有少数1~2个卵泡发育为优势卵泡并成熟排卵，大多数卵泡趋于闭锁。各期卵泡的闭锁与颗粒细胞凋亡密切相关，颗粒细胞异常过强的凋亡直接影响卵母细胞的质量和发育潜能[15] 。因此，对颗粒细胞凋亡与卵巢储备的相关性研究，越来越受到人们的重视，凋亡抑制基因Bcl-2和促进基因Bax是许多生理或病理性细胞凋亡的关键性调节因素，它们可以通过影响细胞内信息传导而调节细胞凋亡。
2.12 自身免疫指标的检测
有研究显示[16]某些自身免疫抗体包括抗卵巢抗体(AOAb)、抗透明带抗体(AZPAb)、促性腺激素(Gn)受体抗体、类固醇抗体(SCAb)等在DOR中均有一定的检出率。
3 临床治疗
3.1 西医治疗
谢美群等[17]对28例诊断为卵巢储备功能低下者予避孕疗法三周期,停药后予小剂量雌激素治疗,观察卵巢排卵功能的恢复。结果妈富隆治疗后FSH、LH水平及FSH/LH 显著下降,28 例中22 例出现排卵(占78.16%),12 例妊娠(占42.19%) 。韩玉芬等[18]针对未闭经者，于月经的第5d给予补佳乐lmg/d，连服21d，服药的第17d开始肌注黄体酮，20mg/d，共5d，两种药物同时停用而发生撤退性出血，重复用药3个周期。经过治疗，月经不调43例均恢复正常;低雌激素症状24例，症状均得到改善。停药后有7例复发，再次出现月经不调。
西方一些医学专家认为：人体许多退行性疾病都与脱氢表雄酮(DHEA)的分泌减少有关，因此在国外临床上有用DHEA(又称青春素)来治疗DOR，但结果发现疗效并不十分理想，同时常出现血清睾酮升高，以及相应的头痛、痤疮、月经紊乱、情绪变化等症状。
3.2 中医治疗
金红花等[19]选取55例卵巢储备功能下降患者,月经周期第3天检测血清激素,诊断依据为40>FSH>10mIU/ml,或FSH/LH> 3.6,或E2> 80pg/ml,诊断为卵巢储备功能低下之后,予益精补冲汤(菟丝子、覆盆子、熟地黄、山茱萸、当归、白芍、何首乌、黄精、羌活、路路通、紫河车、鹿角片),1个月经周期为1个疗程,连续治疗3个月,观察临床疗效、治疗前后中医症状积分、血清激素、基础体温变化。结果：55例患者经治疗3个月后,临床治愈34例,显效9例,有效1例,无效11例,总有效率80%。FSH、FSH/LH 比值、E2均明显下降。付媛等[20]研究中医周期疗法治疗对卵巢储备功能的影响，观察100例卵巢储备功能低下的患者，采用中医周期疗法，在卵泡期以补肾阴为主(益木当杭方，组成为：益母草、当归、杭芍、木香等)，黄体期以补肾阳为主(调助汤，组成为：何首乌、熟地、牡丹皮、益母草、玄参、麦冬、覆盆子等)，排卵期行经期以调气血为主(排卵汤，组成为:刘寄奴、益母草、柴胡、覆盆子、女贞子、鸡血藤、菟丝子)。治疗疗程3个月，结果总有效率95%，FSH水平、FSH/LH比值均降低，E2水平提高。超声检测：总有效率96.7%。李霞[21]在临床上选择40岁以前卵巢储备功能下降患者30例，采用具有补益肾精，养血调冲作用的圣愈五子丸(党参、黄芪、熟地、白芍、当归、川芍、菟丝子、覆盆子、枸杞子、五味子、车前子)加减治疗。结果卵巢储备功能下降患者月经后期或月经量少、腰膝酸软、失眠多梦、潮热汗出、烦躁易怒等症状明显改善，患者卵巢功能总积分明显提高，治愈2例，显效7例，有效17例，无效4例，总有效率为86.67%。患者血清bFSH、E2也均有改善。
4 实验研究
许小凤、谈勇等[22]探讨补肾活血中药对雷公藤致卵巢储备下降大鼠颗粒细胞凋亡的影响。观察用药前后DOR模型大鼠的一般情况、卵巢指数、卵巢组织病理形态、血清E2、FSH水平及卵巢颗粒细胞凋亡因子Bcl-2、Bax、Caspase-3蛋白的表达。结果中药组Bcl-2、Caspase-3、Bax表达均低于模型组、空白对照组。结论：细胞凋亡调节因子Bcl-2、Bax、Caspase-3蛋白与卵巢储备密切相关，补肾活血中药抑制卵巢颗粒细胞凋亡、减少卵泡闭锁是其改善卵巢储备功能的可能机制。顾祖曦、孙卓君[23]探讨调更汤对自然衰老大鼠卵巢机能衰退的作用，通过对16月龄雌性SD大鼠随机分成模型组、中药高、中、低剂量组和倍美力组，设立3月龄雌性SD大鼠为青年组，观察药物干预2个月后卵巢FSH、LH、FSH/LH、SOD、MDA变化情况。结果模型组卵巢FSH比青年组显著升高(P<0.05)，中药高、中剂量组的卵巢FSH显著下降(P<0.05)，模型组的卵巢FSH/LH显著高于青年组(P<0.05)，中药中、高剂量组、倍美力组卵巢FSI-I/LH显著降低(P<0.05);模型组卵巢活力SOD水平显著低于青年组(P<0.05)，模型组卵巢MDA显著升高(P<0.05)，中药高、中、低剂量组卵巢MDA显著降低(P<0.05)。唐怡等[24]初步探索以葛根、柴胡组方调理肝脾气机对初老大鼠卵巢功能的影响。将实验大鼠分为5组，即生理盐水组、尼尔雌醇组、药物高剂量组、药物低剂量组及青年组，观察调理肝脾气机法对初老大鼠子宫、卵巢组织湿重指数，血清FSH、LH、E2的影响。结果：调理肝脾气机法能升高初老大鼠血清E2浓度，降低血清FSH、LH浓度。
5 研究展望
随着社会经济、文化、生活环境、工作节奏、生活压力等的改变，使DOR的发病率有逐年上升趋势，影响着女性的生殖健康和生活质量，逐渐受到临床医生的重视，但国内外对DOR的诊断尚无统一的标准，有待进一步完善。临床关于DOR的治疗研究不少，但主要仅选择了基础血FSH、LH、E2作为评估指标，而对其他评估指标的影响还需进一步研究证实。目前西医对本病的治疗主要是采用替代疗法,现在多用雌、孕激素的人工周期疗法。由于替代疗法的副作用使得患者难以长期接受，而中医药具有一定的优势，因此探讨中医药治疗DOR的疗效与机制具有重要的理论意义与临床价值。中药对本病的治疗还是以补肾为主，复方或单味补肾的中药(如仙灵脾、灵芝等)对卵巢储备功能的影响及作用机制均值得进一步加以研究。
【参考文献】
1 Scott RT,Leonardi MR,Hofmann GE,et al.Aprospoctive evaluation of clomiphene citrate challenge test screening of the general infertility population.Obstet Gynecol，1993，82(4 pt 1)：539-544.
2 程泾.妇科疑难病现代中医诊断与治疗.北京：人民卫生出版社,2003：130-132.
3 陈兰，曹佩霞.FOXL2评估卵巢储备功能的临床应用.湖北民族学院学报，2010，27(1)：75-77.
4 Yang BH,Parkin DM,Cai L.Cancer burden and trends in the Asian Pacific Rim region.Asian Pac J Cancer Prev,2004,5 (2):96 -111.
5 Hendrick V,Giflin M,Ahshuler L,et al.Antidepressant medications,mood and male fertility.Psychoneuroendocrinology,2000,25 (1):37-51.
6 Laissue P,Vinci G,Veitia RA,et al.Recent advances in the study of genes involved in non-syndromic premature ovarian failure.Mol Cell Endocrinol,2007：19-24.
7 乐杰.妇产科学.第6版.北京: 人民卫生出版社,2004: 337-381.
8 林仙华,叶碧绿,赵军招.基础FSH/LH比值对预测年轻不孕患者IVF.ET周期卵巢反应性的影响.现代妇产科进展,2006,15(12):930-933.
9 陈士岭.卵巢储备功能的评价.计划生育杂志，2009，9(28)：5(281-286).
10 Fawzy，Lalnbert A，Harrison RF，et al.Day5 inhibin B levels in a treatment Cyele are Predietive of IVF outcome.HumReProd，2002，17.
11 Cupisti S，Dittrich R，Mueller A，et al.Correlations between anti-Mtillerian hormone，inhibin B，and activin A in follicular fluid in IVF/ICSI patients for assessing the maturation and developmental potential of oocytes.Eur J Med Res，2007，12：604-608.
12 VerhagenI TE，Hendriks DJ，Bancsi LF,et al.eaccuracy of multivariate models predicting ovarian reserve an d pregn ancy after in vitro fertilization：a meta-analysis.Hum Reprod Update,2008，14(2)：95-100.
13 John l，Frattarel li MD，Denis F,et al.Basal antral follicle number and Mean ovarian diameter Predict cycle caneellation and ovarian resPonsiveness in assistedre Produetive teehology cyeles Fertil Steril,2000，74(3):512.
14 Shrim A，Elizur SE，Seidman DS，et al.Elevated day 3 FSH/LHratio due to low LH concentrations predicts reduced ovarian response.Repred Biomed Online，2006，12(4)：418-422.
15 Tilly，Kowalski KI，Johnson AL，et al.Involvement of apoptosis in Ovarian follicular atresia and postovulatory regression.Endocrinology，1991，129(5)：2799-2801.
16 Bagavant H，Fusi FM，Baiseh J，et al.Immunogenieity and eontraeeptive Potential of a humanzona Pellueida 3 PePtidevaeeine.BiodReprod，1997，56(2):764-770.
17 谢美群，赵蔚.28例卵巢储备功能低下不孕症的治疗体会.浙江实用医学，2006，11(5)：346-347.
18 韩玉芬，程淑蕊，敬文娜，等.卵巢储备功能下降的预测及治疗.中国计划生育学杂志，2007，2(总第136期):117.
19 金红花，夏阳.益精补冲汤治疗卵巢储备功能低下55例临床观察.中医杂志，2008,49(9):790-792.
20 付媛，曹保利，孟庆芳.中医周期疗法治疗对卵巢储备功能的影响.全国中西医结合围绝经期专题学术会议，2010：66-69.
21 李霞.成都中医药大学硕士论文.
22 许小凤，谈 勇，陈宣伊，等.补肾活血中药对雷公藤致卵巢储备下降大鼠颗粒细胞凋亡的影响.医学研究杂志，2009，38(12)：123-125.
23 顾祖曦，孙卓君.调更汤对老年雌性大鼠卵巢功能衰退的影响.上海中医药杂志,2010,44(5)：91-93.
24 唐怡，李祖伦，张庆文.江苏中医药，2010,42(1):72-73.