院内外一体化急救绿色通道在急性心肌梗死 转运急诊介入治疗中的实施

【摘要】  目的 探讨院内外一体化急救绿色通道在急性心肌梗死转运急诊介入治疗中的价值。方法 2010年3月—2011年3月本院实施院内外一体化急救绿色通道以来“120”出车接诊的急性心肌梗死行急诊冠脉介入治疗的38 例患者的诊断、治疗情况，观察是否在有效的时间内得到治疗。结果 38例患者自发病至到达导管室时间为60~180min，转运时间为(60±30)min，35例行罪犯血管支架植入术，2例因血栓负荷重行PTCA后冠脉内注射替罗非班后择期介入治疗，1例死亡。结论 院内外一体化急救绿色通道的实施可以减少心肌梗死患者在诊断、转运、治疗过程中的时间，增加转运过程的安全系数，使心肌梗死患者得到及时救治。

【关键词】  急性心肌梗死;　　一体化急救绿色通道;　急诊介入治疗

　　【Abstract】 Objective To investigate the value of integration for inside and outside of hospital emergency green channel transport in acute myocardial infarction of emergency percutaneous coronary intervention.Methods From March 2010 to March 2011,integration inside and outside our hospital since the green channel for acute myocardial infarction underwent emergency coronary intervention,observed the 38 patients conditions of diagnosis and treatment and whether the treatment is effective.Results The time from the onset to reach the cath lab were 60 ~ 180min in 38 patients. Transit time were (60 ± 30) min. 35 were with criminal artery stenting, 2 cases were with PTCA coronary re-injection and tirofiban after elective intervention because of thrombus burden,1 case died.Conclusion Integration inside and outside the hospital emergency implementation of the green channel can save the time in the diagnosis of myocardial infarction,transport,course of treatment,increasing the safety factor during the transfer process,so that patients receive timely treatment of myocardial infarction.

　　【Key words】 acute myocardial infarction; emergency green channel integrated; emergency intervention

　　急性心肌梗死(AMI)是急诊科常见病和多发病，病死率高，及时、准确地做出诊断并积极地治疗是降低急性期病死率，改善长期预后的关键。尽早开通梗死相关血管，恢复心肌血流灌注，治疗的“时间窗”对挽救濒死心肌具有重要的意义。时间就是心肌，时间就是生命[1]。因此，在抢救过程中，需要有一套特殊的急诊程序，节省诊断治疗的时间，从而降低病死率[2]。本院自2010年以来，依托黄河口心血管病论坛，结合实际情况制订了院内外一体化的急性心肌梗死患者急诊绿色通道程序，多科室之间合作，做到院前救护转运-介入室-CCU一路畅通无阻。现将本院38例急性心肌梗死急诊介入患者的救治体会总结如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　2010年3月—2011年3月本院实施院内外一体化急救绿色通道以来“120”出车接诊的行急诊冠脉介入治疗的急性心肌梗死患者38 例，男28 例，女10例;年龄34~85岁，平均59.7岁。诊断均符合WHO诊断标准[2]，并符合以下条件：(1)持续胸痛>30min，且含服硝酸甘油不能缓解;(2)胸痛发病在6h之内;(3)心电图检查至少相邻2个导联ST段抬高，肢体导联≥0.1mV,胸导联≥0.2mV。

　　1.2 方法

　　1.2.1 院内外一体化急救绿色通道的建立

　　自2010年“东营市黄河口心血管病论坛”成立，本着“承担社会责任，重视预防，促进全民健康水平的提高—积极构筑东营地区健康促进和慢病预防网络;充分利用资源推进双向转诊实施——积极构筑东营地区急性心肌梗死的绿色通道”宗旨，积极与基层医院协作，走进基层，了解到基层医院医生对AMI早期救治的重要性认识不足，时间观念不强，对指南掌握不够，依托东营市黄河口心血管病论坛进行巡讲，强化基层医院医护人员对AMI救治的时间观念。与本市二甲以上医院建立不能行急诊介入治疗的医院实施转运PCI。

　　1.2.2 急诊绿色通道流程

　　(1)接到呼救电话后3min内由心内科医护人员出车，根据病情描述，做好相应准备，并电话与接诊医生取得联系，对诊断明确患者，立即嚼服阿司匹林300mg,氢氯吡格雷300mg，口服。并抽血化验血常规、生化、心肌酶、凝血四项、传染病病毒，30min电话追踪结果，对异常项目转到本院后立即抽血复查。(2)现场处理：在此描记心电图，记录生命体征，左手静脉留置针建立静脉通道，评估患者现状，估计在转运中可能出现的问题，准备好相应的急救物品。对心率<45次/min，合并Ⅱ度以上房室传导阻滞者，行临时起搏器植入后保护下转运，38例患者7例行临时起搏器保护下转运及急诊介入治疗，无一例发生死亡。(3)转运途中：对意识清醒者，告知患者所处位置，缓解其紧张情绪。持续心电监护，警惕心律失常发生，一旦发现异常，应立即进行处理。(4)转运途中与院方电话联系，做好病例回报，急诊室，介入组成员与介入室协调相关工作，各科室做好迎接患者的准备。(5)患者入抢救室，采取合理舒适体位，除颤仪备用床边，急诊及心内科医师制订方案，立即化验复查异常项目，由急诊加盖绿色通道专用章，直接送检，结果一出由化验室负责报告值班医师或介入组成员。由心内科医生做好术前谈话，签署手术知情同意书，由急诊科医护人员、心内科医师一起护送患者至介入室，途中持续心电监护，携带相应的急救药品及器械，确保患者安全到达。

　　2 结果

　　38例患者自发病至到达导管室时间为60~180min，转运时间为(60±30)min，35例行罪犯血管支架植入术，2例因血栓负荷重行PTCA后冠脉内注射替罗非班后择期介入治疗，1例死亡。

　　3 讨论

　　院内外一体化急救绿色通道的实施可使急性心肌梗死患者能最早得到治疗，目前本市很多地方医疗设备匮乏，诊疗水平良莠不齐，心血管疾病的防治面临巨大的挑战。基层医院医生对AMI早期救治的重要性认识不足，时间观念不强，对指南掌握不够。据统计，急性心肌梗死死亡患者50%发生在起病后1h内，如果早期处理得当，可降低死亡率，改善预后[4]。在大力提倡人人享有健康权利的今天，医疗技术资源的分配依然严重不均，众多患者并未能获益于医学技术水平的提高。导致这一现状的原因涉及社会、经济、文化等诸多层面。但相对滞后的疾病防治观念显然是亟待改变并且可以改变的重要因素。新型诊疗措施的问世只是提高疾病防治水平的重要手段，如若不能及时摒弃陈旧落后的防病治病理念，即使拥有再先进的设备、新技术也不能有效地造福人类。许多患者甚至很多医务工作者，对一些新技术的不了解或误解，不能对有些患者的治疗作出正确的指导。因此，我们正面临着一个需要改变的时期。这需要社会各界、特别是医疗卫生工作者抓住机遇、承担责任、共同努力，这种改变完全能够实现。只有这样才能使各种新型诊疗技术与疾病防控理念惠及千家万户。急性心肌梗死是威胁人类健康和引起死亡的主要心血管疾病之一。其预后决定于实现再灌注的时间。2009年PCI指南指出，对于无条件进行急诊PCI的单位，若胸痛发生<3h，溶栓是首选。但对于发病在3~12h，应尽快转至附近具备施行急诊PCI的医院行急诊PCI，但转运时间必须<90min。在此指导方针下，本科率先建立急性心肌梗死的绿色通道，积极实行急性心肌梗死一体化急救绿色通道转运急诊介入治疗，绿色通道能明显缩短再灌注时间[5]。这要求合作医院医生要熟悉上级医院的基本情况、专家特长、 常用检查项目及价格;我国农村人口众多，很多AMI患者在基层医院就诊，如何尽早实现再灌注治疗，使这些患者得到最佳治疗，是摆在基层医师面前的难题。之前基层医院未行转运的原因主要是经济问题和医师认识不足。新农村合作医疗的施行，增加农民工的收入是改善农村AMI患者就医经济状态的有效途径，而基层医院医务人员则必须接受培训，了解最新医学动态，尽量做到该转运的患者尽早转运，同时应该加强公共健康教育，向老百姓灌输AMI需要尽早施行再灌注治疗的观点。我们积极与与会人员及基层医生交流，让他们了解我们医院的基本情况，业务开展情况等。并与他们共同学习急性心肌梗死治疗的最新指南。能够使患者得到最及时有效的治疗，保障广大农民的健康。在技术支持外与基层医院进行协作，怀疑或确诊后立即嚼服阿司匹林300mg,氢氯吡格雷300mg口服，使冠脉内血栓明显减少。节省心肌梗死患者在诊断、转运、治疗过程的时间，在可救的“时间窗”内及时得到救治，临时起搏器保护下转运，增加患者安全性。该通道的建立，强化了医护人员的“时间就是生命”的观念，以最快的速度明确或排除心肌梗死，介入组成员24h保持手机畅通，急诊科、心内科、检验科、导管室团队合作。争分夺秒地进行急诊介入治疗。院内外一体化急救绿色通道在急性心肌梗死转运急诊介入治疗中的实施既符合国情，也符合医院的实际情况，可降低医疗费用，节约医疗资源，最大限度使患者获益于新技术。降低病死率，改善预后。使院前急救水平和最终救治成功率大幅度提升，是极具生命力的一种体系模式。

【参考文献】
  　1 胡大一.我为什么倡导救治急性心肌梗死的绿色通道.前进论坛，2001,8:33.

　　2 黄桂传，李平.绿色通道护理路径在基层医院急性心肌梗死病人中的应用进展.广西医学，2010,32(6)：727-728.

　　3 高润霖.急性心肌梗死诊断和治疗指南.中华心血管病杂志，2001,29(12)：9-24.

　　4 谢苗生，于俊民，连铭峰，等.35例急性心肌梗死急诊分析.中国急救医学，1999,19(3):167.

　　5 梁健球，熊华峰，徐宁，等.基层医院开展急性心肌梗死“绿色通道”的研究.岭南心血管病杂志，2007,13(4):241-244.