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首页医源资料库在线期刊中华医学研究杂志2011年第11卷第8期

ICU行气管切开机械通气患者并发症的护理体会

来源:中华医学研究杂志
摘要:【摘要】目的探讨ICU行气管切开术后患者机械通气保持呼吸道通畅,减少并发症的临床护理措施。方法选取本院2006年2月—2010年6月169例行气管切开机械通气发生并发症的23例患者的护理措施进行回顾性分析。结果通过系统总结,特别是对常见并发症的原因进行观察,发现气管内出血、皮下气肿、气胸、纵隔气肿、气管食......

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【摘要】  目的 探讨ICU行气管切开术后患者机械通气保持呼吸道通畅,减少并发症的临床护理措施。方法 选取本院2006年2月—2010年6月169例行气管切开机械通气发生并发症的23例患者的护理措施进行回顾性分析。结果 通过系统总结,特别是对常见并发症的原因进行观察,发现气管内出血、皮下气肿、气胸、纵隔气肿、气管食管瘘、气管内套管阻塞、气管套囊滑脱阻塞、气道狭窄并发症等是气管切开机械通气的常见并发症。结论 ICU护士应熟悉气管切开机械通气出现呼吸道梗阻原因,做到及时发现呼吸危象原因,与医生密切合作,熟练处理以保持患者呼吸道通畅,确保机械通气有效进行。

【关键词】  ICU;气管切开;机械通气;并发症;护理

  气管切开术后机械通气是临床抢救和治疗危重症患者呼吸衰竭的重要方法,切开口的气道管理好坏将直接影响患者的预后。随机选取本院ICU 2006年2月—2010年6月169例气管切开术并机械辅助通气者,其中23例发生气管导管阻塞、气管套囊滑脱阻塞、气道狭窄、皮下气肿、气管内出血、气胸、纵隔气肿、气管食管瘘等并发症,本文将就其并发症发生原因及护理体会报告如下。

  1 资料与方法

  1.1 一般资料

  选取自2006年2月—2010年6月本院ICU患者23例,男15例,女8例;年龄19~76岁,平均46.8岁。其中心力衰竭4例,重型颅脑损伤3例,高血压脑出血2例,脑梗死2例,慢性肾衰竭2例,颅脑外伤、骨盆骨折复合伤、多发性肋骨骨折4例,心肺复苏术后2例,一氧化碳中毒2例,高位颈椎损伤1例,农药中毒1例, 23例并发症中单纯皮下气肿14例,气胸、纵隔气肿3例,气管内套管阻塞2例,气管套囊滑脱阻塞气道1例,气管狭窄l例,气管食管瘘1例,气管内出血1例。

  1.2 方法

  本组患者17例直接气管切开术,6例为气管插管后2~3天行气管切开术,气管切开后呼吸机辅助通气。治愈病例机械通气时间3~32天。14例单纯皮下气肿查体可见自然吸收;2例气胸、纵隔气肿气管切开机械通气前后分别拍X线片、B超证实,行胸腔闭式引流病情好转;1例气管狭窄支气管镜直视下证实,用纤维支气管镜吸引清除痰液、痰痂、血凝块和异物,使气道狭窄得到紧急缓解[1];1例气管套囊滑脱阻塞气道由病人出现的气道阻塞体征及更换气管导管未见阻塞物考虑套囊滑脱阻塞气道,更换后调整位置重新套囊注气症状缓解;1例气管内套管阻塞,病人出现严重阻塞性呼吸困难,更换气管导管后病情好转,检查前导管发现大块血痰痂将内套管完全阻塞;1例气管食管瘘病人气管切口吸出食物残渣,经鼻饲泛影葡胺造影证实,给予禁食,抗感染1周后痊愈;1例气道内出血因气管导管口出现大量新鲜血合并凝血功能障碍抢救无效死亡。以上病例均及时发现相应并发症,积极采取有效处理监护措施,同时绐予原发病治疗以及对症支持等综合治疗。

  2 结果

  本组23例中1例因凝血功能障碍呼吸道大量出血死亡,占4.3%,治愈22例,占95.6%。

  3 并发症原因分析

  3.1 气管套囊滑脱阻塞气道

  本组2例高血压脑出血患者在气管切开机械通气第8天低潮气量报警,检查管路完好无漏气,随之病人烦躁不安,氧饱和度下降,高气道压持续报警,吸痰管置入困难,且吸痰后不缓解无气体溢出,皮下气肿,剧烈咳嗽皮下气肿加重[2]。立即重新更换气管导管接呼吸机辅助通气症状好转,检查前导管通畅无阻塞物。原因是导管系带固定太松,气囊充气不足,病人烦躁,支撑呼吸机管道的支架调节不当而致气管套囊滑脱阻塞气道。

  3.2 气管内套管阻塞

  本组1例;一氧化碳中毒患者在气管切开呼吸机通气第5天,突然血氧饱和度急剧下降,气道阻力增高,口唇发绀,气管口无气体溢出,心率减慢,立即更换同型号导管再次通气,并静脉注射肾上腺素1mg,同时行胸外心脏按压,病人情况逐渐好转。检查更换前导管,发现一大块血痰痂将气管内套管全部阻塞。原因可能是气管切开时止血不够彻底,血液进入气管内,加之使用大量阿托品抑制气管黏膜腺体分泌,呼吸机湿化装置故障(升温过快)关闭时间过长,导致进入气管内的血液形成血痂,加之肺部感染严重,并在血痂的基础上进一步形成痰痂而逐渐变大阻塞内套管。

  3.3 纵隔气肿、气胸

  本组1例重型颅脑损伤患者入住ICU时,拍片未提示气胸,因急性呼吸衰竭行气管切开机械通气,通气第2天出现严重低氧血症,拍X线片提示纵隔气肿;右侧气胸,急行胸腔穿刺抽气并闭式引流后氧饱和度逐渐上升。原因可能是:气管前筋膜分离过多,手术中损伤胸膜顶,气管切口位置过低达胸骨上窝。喉阻塞肺内压力增高,导致肺泡破裂,空气经肺间质至肺门进入纵隔,纵隔气肿时壁层胸膜导致气胸。严重胸外伤致肺部顺应性差,气道压力高或潮气量偏大肺泡及脏层胸膜破裂。

  3.4 气道狭窄

  本组1例气管机械通气3周出现严重吸气性呼吸困难体征,气道压力超过预设值40cmH2O,吸痰后不缓解,检查排除呼吸机管道折叠、扭曲、积水、支气管痉挛等原因,吸痰分泌物不多,急行纤维支气管镜检查见导管远端气道壁上存在不同程度的狭窄,吸出痰液、痰痂,用8号气管插管在切开处插入使其远端距隆突部位1~2cm[3]替代气管导管越过狭窄部位使高压气囊与狭窄部位接触,固定后给离压气囊充气进行支撑,收到良好临床效果。原因:(1)气管切开长时间机械通气,气囊压迫致黏膜损伤引起纤维组织增生。(2)长期反复感染气管黏膜受炎症刺激,局部充血、水肿、糜烂、肉芽组织增生致支气管内径变窄,同时由于感染严重大量痰液结痂增加气道变窄几率。

  3.5 气管内出血

  本组1例患者因重度脑挫裂伤呼吸衰竭行气管切开机械通气,术后第9天发生气管导管口喷出大量鲜血,血氧饱和度下降,立即止血清理气道输血治疗,因凝血功能障碍抢救无效死亡。原因可能与吸痰负压大、次数频,气管切开位置偏低,气囊压力过高,吸痰管质地硬,切口感染有关,使气管壁黏膜组织变性坏死或直接间接损伤无名动脉而致出血。

  3.6 气管食管瘘

  本组1例严重复合伤患者气管切开机械通气第2周从气管导管口吸出胃内容物,鼻饲泛影葡胺证实。给予禁食,抗感染1周痊愈。原因可能是气管导管套囊长时间高压力压迫和腐蚀气管壁,向后破坏形成气管食管瘘。

  4 护理体会

  4.1 充分湿化气道,吸痰护理

  呼吸道相对湿度95%~100%,是黏膜-纤毛正常活动的必要条件,因此,气管切开机械通气要保证呼吸机湿化装置完好,开启电热湿化器,及时添加湿化液。根据痰液黏稠情况设定呼吸机温化器温度使吸入体内时气体温度在36℃~37℃[4],同时定时将装有药液的雾化装置与呼吸机相连,开启后随呼吸机送气达到稀释痰液,控制气道感染作用。根据病人肺部体征和痰液黏稠度调节湿化器温度,如痰液稀不易吸出,肺部听诊有湿啰音提示湿化过度,应降低湿化器温度,如痰液黏稠听诊呼吸音弱提示湿化不够应适当提高湿化器温度。适时按需吸痰,当患者出现咳嗽或呼吸窘迫;床旁听到痰鸣音或使用听诊器听到痰鸣音;氧分压或血氧饱和度下降时即可吸痰[6]。正确翻身叩背,掌握吸痰要领规范吸痰,防止气道损伤,有效预防感染及气道狭窄。吸痰前先洗手,按纯氧键过度通气2~3min,提高肺泡内氧储备,然后选择型号、质地合适的硅胶吸痰管,严格无菌操作,按照由内向外,先吸净气管内分泌物,再吸口鼻分泌物的原则快速、准确、轻柔的旋转,边退边吸分泌物,一次吸痰时间不超过15s,如一次吸不净,应再次给纯氧通气再吸引,避免较长时间的负压吸引以免加重缺氧、呼吸困难而窒息。

  4.2 套管护理

  外套管应妥善固定,不可过松或过紧,并经常调节其松紧度特别是皮下气肿者,以免过紧使切口周围皮肤受损及影响呼吸,过松使套管脱出或移位及摩擦切口皮下组织致切口黏膜出血。我们将传统绷带固定改为透明塑料带,有污染时随时可以清洁。金属内套管一般煮沸消毒,每天3~4次。取出清洁后,先煮沸5min,彻底清洁套管内的痰液痰痂后,再煮沸消毒,时间30~60min。放置内套管时应先吸痰,用无菌镊子夹取内套管,弯曲弧度向下对准套管外口缓慢放入,遇有阻力时可轻微转内套管,对准套管托的卡口全部放置入内后,转动内套管卡紧,以防呼吸用力及咳嗽时将内套管脱出或喷出。

  4.3 做好安全约束,加强人工气囊管理

  对烦躁、神志不清的病人规范约束双手,定时监测气囊压力,使其<25cmH2O,根据最小漏气技术进行调整,最小漏气技术,即气囊充气后,吸气时允许有少量气体漏出[5]。方法:将听诊器置于病人气管处听漏气声,向气囊内缓慢注气直到听不到漏气声为止,然后从0.1ml开始抽出气体,直到吸气时能听到少量漏气声为止。随时调整呼吸机支架并妥善固定,呼吸机旁备无影灯、气管切开包、同型号的气管导管,因气管切开后2~3天内尚未形成良好的瘘管,如发生脱管,再次置管较为盲目,以上用物是再次置管所必需。

  4.4 预防和积极治疗切口感染防止气道大出血

  长时间机械通气应选用高容量低压型气囊的气管导管,充气以恰不漏气为宜,以减轻气囊对气道黏膜压迫,防止缺血、坏死而出血或导致气管食管瘘[6]。随时保持气管切开口皮肤清洁干燥,敷料完好无渗液,每日至少换药1次,根据感染渗液情况,增加换药次数,以防气管壁感染,糜烂大出血。警惕大出血先兆,主要为气管内出血性分泌物和气管套管出现与脉搏一致的搏动,一旦发生大出血,立即协助医生将气管导管更换为气管插管,充气气囊压迫止血同时保持呼吸道通畅,并用手指向下将无名动脉压向胸骨柄以期暂时止血,为进一步手术止血赢得时间[7]。

  5 小结

  呼吸衰竭(呼衰)的治疗,除了氧气疗法外,机械通气是十分重要的治疗措施。气管切开机械通气并发症原因很多,作为ICU护理人员,正确查找引起并发症的原因是至关重要的,必须熟练掌握ICU各项操作技术,严格操作规程,加强职业道德教育,不断提高专业技术水平,日常工作中做好病情观察,通过严密监测病人症状和体征及规范护理,减少其发生的机会。在工作中应配合医生积极处理,以保证病人安全,采取充分湿化气道,正确翻身叩背手法、掌握规范吸痰要领,加强人工气囊管理,合理设置机械通气参数和积极预防切口感染等相应的护理防范措施。

【参考文献】
   1 尤黎明,吴瑛.内科护理学,第4版. 北京:人民卫生出版社,2009.

  2 俞森洋.危重病监护治疗学.北京:北京医科大学 中国协和医科大联合出版社,2006:21-23.

  3 王世勋.耳鼻咽喉科手术.天津:天津科学技术出版社,2004:430-451.

  4 贾俊卿,盈军.气管切开术后病人的呼吸道管理.护理研究,2004,18(6):1039-1040.

  5 徐思成,黄亦芬.气管导管远端中心气道狭窄的原因及扦管扩张成形.中国危重病急救医学,2004,16:416.

  6 张挂芬.气管切开行机械通气出现胸部下陷的处理与预防.中华护理杂志,2002,35(11):694-695.

  7 时亚平.不同吸痰时机对气管插管新生儿排痰影响.中国实用护理杂志,2005,21(2):12-14.

  

作者: 张爱枝作者单位:010000 内蒙古呼和浩特,内蒙古医学 2013-2-26
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