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【关键词】 骨脂公英汤 通液术 输卵管炎性狭窄致不孕 临床分析
输卵管因素所致不孕症占女性不孕的25%~50%，且近年来有增加趋势，在女性不孕症中输卵管因素导致不孕占首位，是女性不孕症中最难解决的问题之一[1]。近年来，为了响应计划生育政策，计划外妊娠者多采用药物流产、人工流产、中期妊娠引产等措施终止妊娠，使得输卵管炎性狭窄，甚至阻塞引起不孕者数量剧增。已成为继发不孕的主要原因，治疗输卵管炎性狭窄性不孕首先需要疏通输卵管，恢复其蠕动功能。因此，笔者从此处着手从2007年3月—2010年9月用“骨脂公英汤”加通液术治疗输卵管炎性狭窄性不孕240例疗效满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
240例患者均为门诊病人，年龄26~45岁，原发不孕54例，继发不孕186例;病程最短2年，最长9年。检查时间为月经干净后3~7天。
1.2 检查情况
240例患者外阴发育正常、阴道畅、子宫大小正常、内分泌六项、抗体检测、子宫发育、子宫内膜活检、性交后试验、染色体检查均正常，即排除女方其他不孕因素。男方外生殖器发育正常，无阳痿、早泄等，无性功能障碍疾病，无精索静脉曲张，无前列腺病史，禁欲3~7天，手淫法取精液，通过精液分析，精液的量、色泽、pH值、液化程度、精子密度、活动能力、分布轨迹均正常，即排除男方其他不孕因素。
1.3 诊断方法
子宫输卵管泛影葡胺造影(HSG)。
1.3.1 造影剂
复方泛影葡胺注射液，为诊断用药、泛影酸钠为离子型单体碘造影剂，碘能吸收较多量的X光射线，进入体内后与周围组织在X线下形成密度对比而显影。进入宫腔后能直接显示宫腔形态及输卵管走向。
1.3.2 子宫输卵管造影操作方法
患者月经干净后3~7天内施术，术前常规皮试，观察结果阴性后令其排空膀胱，取膀胱截石位，常规消毒外阴、阴道，辅无菌洞巾，消毒宫颈，探宫腔大小，置通液器，将复方泛影葡胺注射液从注药管注入8~10ml，后摄X线片。
1.4 诊断标准
(1)通畅：推注药物无阻力，速度3~8ml/min，注射量10ml，无漏液，患者稍感下腹坠胀，X线片显示：宫腔充盈好，双侧输卵管走向正常，粗细均匀，输卵管伞端及盆腔见造影剂弥散。(2)通而不畅：推注药液时有阻力，速度2~5ml/min，注药量7ml。有漏液，患者自觉症状明显，下腹胀痛尚能忍受手术，术后X线片示：宫腔充盈好，双侧输卵管走向尚正常，有局部扩散，输卵管伞端只见少许造影剂，盆腔未见弥散或少许弥散。(3)不通：推注药物时阻力大，速度2~3ml/min，注药量4ml，漏液量大，患者痛苦呻吟、喊叫、难以忍受手术，重者面色苍白，恶心呕吐，X线片示：宫腔充盈尚可，双侧输卵管未显影(无造影剂通过)，盆腔未见造影剂溢出。
2 治疗方法
2.1 中药治疗
采用自拟“骨脂公英汤”之中药方剂，补脾益肾、疏肝理气、活血化瘀、祛痰通络。“骨脂公英汤”组成：补骨脂15g,炒白术9g,当归9g,公英20g,郁金9g,香附9g,巴戟肉9g,肉桂10g,枸杞子9g,丹参20g,赤芍10g。急性炎症期1日1剂，连服10日，经期停用，慢性期加工成水丸(0.2g/丸)，每次服8丸，3次/日，经期停用，总疗程6个月。
2.2 输卵管通液
月经干净后禁房事，第3天开始，隔日通液1次，共2次，通液药物为生理盐水30ml+硫酸阿米卡星注射液0.4g+地塞米松10mg+糜蛋白酶4000U缓慢注入子宫及输卵管内。周期性治疗6个月。
3 治疗结果
痊愈158例(妊娠)，其中原发不孕21例，继发不孕137例;好转： 输卵管造影证实输卵管通畅62例;无效：输卵管造影证实输卵管不通20例;总有效率91.6%。
4 典型病例
例1，女，37岁，个体。2007年3月初诊，婚后8年未孕。平素月经量多色晦暗，有块，神疲乏力，腰膝酸软，面色晦暗，头晕目眩，时有少腹隐痛，舌淡暗，苔薄白，脉沉细。治疗前在本科行泛影葡胺输卵管造影提示，输卵管不通，其余检查均正常，经期抗炎，于月经干净后3天开始服用“骨脂公英汤”，每日1剂，每月10剂;经后3~7天之内行输卵管通液术，隔日1次，每月2次。治疗6个月后受孕，于2008年7月剖宫产娩一男婴。例2，女，34岁，职员。2007年9月初诊，25岁结婚，婚后早孕3次，2次药物流产，1次人工流产，30岁以后未避孕未孕，平素月经量时多时少淋漓不净，下腹坠痛不适，色紫有块，脉象沉迟。治疗前诊断方法和治疗经过同例1。治疗5个月后受孕，于2009年12月剖宫产娩一女婴。
5 讨论
输卵管炎性狭窄是输卵管因素致不孕的常见发病原因，多由于盆腔的急慢性炎症引起输卵管水肿、充血、渗出、积液、积脓，最后导致输卵管粘连及阻塞[3]。临床上常用输卵管内注射药物、介入疗法、宫腔镜或腹腔镜纤维外科等手段治疗，有一定的疗效。本科采用“骨脂公英汤”加经期抗炎，经后通液术治疗输卵管炎性狭窄引起的不孕，以中药补脾益肾、疏肝理气、活血化瘀、祛痰通络为原则[4]，加以西药抗炎消肿。其中硫酸阿米卡星注射液，是一种氨基糖苷类抗生素，对多数肠杆菌科细菌，如克雷伯菌属、变形杆菌属等均具有良好抗炎消肿作用。糜蛋白酶可以消化积液、积血等坏死组织，起净化创面、消炎、消肿作用。地塞米松磷酸钠为肾上腺皮质激素类药，能减轻和防止组织的炎性反应，从而减轻炎症的表现，能抑制炎性细胞，包括巨噬细胞和白细胞在炎症部位的积聚[5]。而“骨脂公英汤”实验研究证实能修复混合菌导致的小鼠输卵管炎性狭窄的病理改变，为临床应用该药治疗输卵管炎所致的不孕症提供了理论依据[6，7]。综上所述，该治疗方案具有中西医结合的优势，副作用小，疗效确切，值得临床推广应用。
【参考文献】
1 吴玉英，冯赞中.输卵管检查和疏通术的进展.生殖与避孕，1995,15(4):207.
2 罗列兰.不孕与不育.北京:人民卫生出版社，1999：149.
3 郭霞，于桂贞. 输卵管通液并用甲硝唑灌肠治疗输卵管性不孕58例临床观察.中国计划生育学杂志，2003,10(1):627.
4 刘敏加,谭万信.中医妇科学.北京：人民卫生出版社，2001.
5 Patton DL, Sweeney YT, Kuo CC. Demonstration of delayed hypersensitivity in Chlamydia trachomatis salpingitis in monkeys: a pathogenic mechanism of tubal damage.J Infect Dis, 1994，169(3)：680-683.
6 陈学中.活血化癖方防治子宫内膜粘连的实验研究.中西医结合杂志，1968，6(12)：740-741.
7 李祥云，胡小梅，李路，等.“峻竣煎”对输卵管炎变阻塞动物模型影响的实验研究.上海中医药杂志，1997(10)：41-43.