Literature
首页医源资料库在线期刊中华医学研究杂志2011年第11卷第8期

高渗性非酮症糖尿病昏迷1例的诊治体会

来源:中华医学研究杂志
摘要:【关键词】高渗性非酮症糖尿病昏迷1诊治体会1病历摘要患者,女,78岁,以高热、昏迷3天为主诉入院。患者由于饮食不节制,进食较多较甜的水果。开始出现发热,最高体温达40℃,逐渐出现昏迷。既往史:糖尿病史(+),高血压病(-),冠心病(+)。...

点击显示 收起

【关键词】  高渗性非酮症糖尿病 昏迷1 诊治体会

  1 病历摘要

  患者,女,78岁,以“高热、昏迷3天”为主诉入院。入院前3天有腹泻病史。患者由于饮食不节制,进食较多较甜的水果。开始出现发热,最高体温达40℃,逐渐出现昏迷。无呕吐,无咳嗽咳痰。无头痛等主诉。尿量少。于2000年12月12日来我院住院治疗,来诊时二便失禁。既往史:糖尿病史(+),高血压病(-),冠心病(+)。入院查体:T 37.8℃,P 120次/min,律整,BP 175/100mmHg,R45次/min。患者体形肥胖,深度昏迷,推之不醒,压眶反射(-),瞳孔3.5mm,眼睑无水肿,鼻唇沟正常。唇无发绀。颈静脉无怒张,颈动脉搏动正常。无淋巴结肿大。心肺叩诊清音。听诊双侧腋下可闻及干啰音及水泡音。心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线。神经系统:压眶反射(-),问之不答,深度昏迷。肌紧张正常,肱二头肌反射减弱。脑膜刺激征未引出。辅助检查:胸透:肺内纹理增强,下肺有模糊影。提示有肺内感染。心电图示:心肌缺血,房性早搏。血糖:21.5mmol/L,尿酮(+),血酮(+)。

  入院后诊断:高渗性非酮症糖尿病昏迷、2型糖尿病、多发脑梗死、肺炎、冠心病、房性早搏。入院后给予降糖、补液、抗炎治疗。第二天下午3时查血糖17.5mmol/L,加胰岛素6U,患者仍昏迷。第三天晨查血压180/110mmHg,体温38.0℃,患者仍昏迷,患者的眼结膜明显水肿,考虑到患者可能有脑水肿的并发症。这时发现患者已有尿,开始补钾。全天的液体量1000ml。下午3时给予甘露醇250ml,30min内滴完。到4时30分交班时见患者清醒能说话,问之能答,问答合理。肾功能化验回报(入院第一天抽血):血尿素氮11.7mmol/L,血肌酐548μmol/L,尿酸明显增高,补充诊断氮质血症期合并脑水肿。

  2 讨论

  患者来诊时有腹泻病史,及进食较多甜食为诱发病因。虽然患者如院时测得的血糖21.5mmol/L,没有达到33.3mmol/L,患者仍出现昏迷的症状。分析其原因:患者78岁高龄有多发脑梗死的病史,在腹泻后发生严重失水,再加血糖的升高,血液浓缩、尿少,继发醛固酮分泌增多等因素可以加重高血钠,使血浆渗透压增高,脑细胞脱水,从而使患者出现昏迷。体温中枢细胞脱水主现脱水热,加重失水。在其他类似的病例也有上述的情况,接诊时血糖都没有达到33.3mmol/L,但患者却出现了昏迷。可能与患者体内尚有少量胰岛素;有的患者是因为在接诊前家属曾自行肌注过胰岛素,因此血糖比开始发病时低。在经过一段时间的补液降糖治疗后,患者的昏迷症状没有明显好转,分析其原因是并发脑水肿的原因。发生脑水肿的原因是由于脑细胞内外渗透压下降的速率的不平衡,即当血浆渗透压迅速下降时,水向细胞内转移导致脑水肿。该患者入院以来血压一直在175~180/100mmHg,而患者没有高血压病史,说明在入院以前患者就已有脑水肿,入院后的降糖及补液治疗使脑水肿的症状更明显。而脑水肿的问题不解决,患者的昏迷症状也不会有彻底的转变。因此考虑到上述原因,在第三天的治疗中,当患者有尿,肾功能趋于平稳时采用甘露醇快速静滴的脱水疗法,实践证明只有在用了甘露醇以后患者的昏迷才有好转。这里要说明的是,因为甘露醇对肾功能是有影响的,而且高渗昏迷的患者的血尿素氮、肌酐多有一过性的升高,因此开始阶段的补液是十分重要的,最好在第一个24h内进3000~5000ml液体,使尿量快速恢复正常水平,保护肾功能是非常重要的。综上所述,在老年人突然出现高热(尤其是高达40℃)昏迷,有糖尿病史的,近日合并有胃肠炎的,往往可能出现高渗性非酮症糖尿病昏迷。在经过一段时间的及时补液及胰岛素治疗后如患者仍不见好转,应想到可能并发脑水肿,此时应适时采用脱水疗法,及静脉注射地塞米松。同时注意用抗生素防止各种肺内感染、尿路感染等并发症。待病情改善,患者神志清醒后,继续根据血糖、尿糖情况给予皮下注射胰岛素治疗。

  

作者: 王 梅作者单位:110023 辽宁沈阳,沈阳市铁西区中西医 2013-2-26
医学百科App—中西医基础知识学习工具
  • 相关内容
  • 近期更新
  • 热文榜
  • 医学百科App—健康测试工具