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【摘要】 目的 探讨支撑喉镜下喉、声带病变手术及20%硝酸银创面烧灼处理的临床疗效。方法 回顾分析本院收治的99例喉、声带病变患者的临床资料。结果 99例喉、声带病变均一次手术成功，其中治愈60例，好转34例，无效5例，总有效率94.9%。结论 支撑喉镜下喉、声带病变手术，20%硝酸银烧灼 创面临床疗效确切，在基层医院有临床应用前景。
【关键词】 支撑喉镜;声带;喉;20%硝酸银
声带息肉、声带小结、喉部囊肿及喉乳头状瘤等疾病是耳鼻咽喉科的常见病、多发病，以往多在表麻下经间接或直接喉镜及纤维喉镜进行手术治疗，操作较为困难，易造成声带损伤或病灶切除不彻底。自2005年8月—2010年12月，我们在全麻下采用支撑喉镜手术治疗声带及喉部病变99例，疗效满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组99例，其中男43例，女56例;年龄15～65岁。声带息肉89例，双侧28例，右侧29例，左侧32例;会厌囊肿3例，喉乳头状瘤4例，喉癌3例。对所有实行手术的患者，术前应排除心、肺、脑血液及免疫等疾病。对严重颈椎疾病及张口受限者心肺功能不全者应改行其他手术治疗。
1.2 手术方法
手术全部在全麻下进行，全麻气管插管后，用支撑喉镜暴露声门，然后根据病变的不同情况选用合适的术式：(1)声带息肉、小结及喉乳头状瘤：用喉钳沿声带息肉基底夹除，再将创面修平整;(2)声带广基型水肿型息肉及肥厚性息肉：先用喉刀沿声带平面切开黏膜层后喉钳夹除息肉;(3)会厌、喉囊肿：用喉刀沿声带膨隆处纵行切开黏膜层，吸尽囊液，喉钳插入切口，钳出囊壁组织。对所有手术完毕后均用20%硝酸银烧灼创面，并及时生理盐水棉球涂抹烧灼创面，清除多余硝酸银，以避免形成氯化银沉淀，所有切除物均送病检确诊。 术后应用抗生素及激素治疗3~5天。每天雾化吸入2次，嘱减少发音1个月，发音时避免用假声发音。对双侧声带病变者嘱术后做深呼吸[1]。
1.3 疗效判断标准
术后2周依据以下标准判断疗效。治愈:无声嘶，声带光滑，病变完全消失，色泽正常，声带闭合及运动正常。好转：发声正常或轻度声嘶，声带病变基本消失或少许残留，表面散在充血，声带闭合正常或有裂隙，声带无粘连。无效：仍有声嘶，声带残留较多病变组织，声带充血或声带原有粘连存在，声带闭合不全[2]。
2 结果
2.1 手术效果
术后第3天发音恢复正常者45例，术后第5天发音恢复正常者48例，发音好转者6例，患者均于手术后3～6天出院。出院时予间接喉镜检查：声带正常者48例，声带轻度充血者43例，声带轻度红肿者5例，其中3例喉癌经病检确诊喉转上级医院行二期手术及相应治疗。术后1个月门诊复查，2例声带肥厚病人声带未能恢复正常，其余病人检查见声带光洁、边缘整齐。随诊3个月以上，除上述2例外无复发，喉癌病人未随访。
2.2 手术并发症
口咽、喉部黏膜擦伤出现淤血斑者在本组有22例，舌体麻木5例，均于出院前恢复，本组病例无发生声带粘连、声带损伤等并发症。
3 讨论
本组99例喉、声带病变的治疗提示，全麻支撑喉镜下手术具有以下优点：(1)全麻后声带固定在外展位，有利于声带疾病的观察及仔细操作;(2)手术创伤小，术后反应轻、愈合快。本组术后5天内发音恢复正常者共94例，占94.9%;(3)手术精细程度高，病灶摘除或处理较完全。声带广基型息肉、小结及囊肿可一次完成手术，而在局麻间接喉镜或直接喉镜下则难以一次完成。对声带息肉的治疗，临床上治疗方法有间接喉镜下手术、纤维喉镜下手术，支撑喉镜下喉手术有以下优点：静脉复合麻醉，患者无痛苦，尤其是对手术不合作者，特别对儿童患者是理想的治疗方法，术中能保证患者呼吸道通畅;术野清晰，光亮度好，故不仅能准确地切除病变，而且能最大限度保护正常组织;操作稳，切除病变组织准确和避免误伤声带正常结构，提高了手术的精确性和安全性，减少了手术并发症，这也是现代医学的发展方向。支撑喉镜下喉手术的缺点：患者需要住院治疗，费用高;相对间接喉镜或纤维喉镜下手术患者痛苦大，患者的术前准备需要充分，部分患者还可出现软腭擦伤、舌体麻木、牙齿松动等并发症，故术中喉镜应保证在正中位并轻柔操作，避免并发症发生。该手术的并发症主要有：声带粘连;软腭擦伤和黏膜下淤血;舌体麻木、伸舌偏斜;牙体松动、脱落;下肢静脉炎等[3]。支撑喉镜下喉手术的应用范围：包括声带息肉、小结或囊肿、喉乳头状瘤等。配合20%硝酸银烧灼创面可完成早期声带癌、喉淀粉样变性。但此手术不是人人适用，对有严重颈椎病、张口受限者、不符合全麻要求者以及直达喉镜下不能暴露喉腔者禁用。在基层医院且暂无激光、等离子及射频设备，使用20%硝酸银烧灼创面，防止复发有明显临床效果，因硝酸银与蛋白质结合即形成白色假膜，可黏附于表面，而硝酸银过多有形成氯化银沉淀之虑[4]。故烧灼时棉球不宜过大且蘸药不宜过多，并及时用生理盐水棉球涂抹创面以防止形成氯化银沉淀。并发症的预防：手术操作轻柔可预防及减少口咽及喉咽黏膜的擦伤，操作熟练，缩短手术时间，可减少支撑喉镜对舌体的压迫，特别是舌体肥厚的病人术后易出现舌部麻木感。我们对双侧声带病变术后的患者嘱其多做深呼吸使声带外展，有效地防止了声带粘连。综上所述，支撑喉镜下行声带、喉部病变手术，在基层医院无相应激光、等离子、射频等治疗设备时，手术完成后行20%硝酸银烧灼创面处理，可明显减少复发，提高手术疗效，值得推广。
【参考文献】
1 刘成珠.支撑喉镜下喉显微手术治疗声带息肉、声带小结86例分析.解剖与临床，2004，9(1)：31-32.
2 黄选兆，汪吉宝.实用耳鼻喉科学.北京：人民卫生出版社，2002：447.
3 陈菊祥，彭玉成，胡慧萍，等.支撑喉镜下喉显微手术并发症的原因及防治.临床耳鼻咽喉科杂志，2001，15(3)：821.
4 吴学愚，萧轼之.耳鼻咽喉科全书，第2版.上海：上海科学技术出版社，1999：89.