膀胱鞘膜囊瘘误诊为交通性鞘膜积液1例

【关键词】  膀胱鞘膜囊瘘 误诊 交通性鞘膜积液

　　1 病历摘要

　　患者，男，72岁，因右侧阴囊可复性肿大伴尿频、夜尿增多6年入院，无发热、畏寒、腹痛、便秘等不适。既往史：患右侧腹股沟斜疝已于7年前在外院行2次疝修补术(当时手术条件比较差，均在局麻下进行的)，且第2次术后渐发现右侧阴囊慢慢增大，呈囊性，故以疝术后继发交通性鞘膜积液、前列腺增生症收入院。查体：生命体征正常，心肺可，腹平软，未见肠型蠕动波，无腹壁静脉曲张，肠鸣音正常，右侧腹股沟区见长约10cm手术瘢痕，且站立位时右侧阴囊明显增大如儿头大小，平卧位时右侧阴囊与站立位时无多大变化，触及为囊性感，按压之可稍有缩小，推之不能进入腹腔，余未见异常。辅检：血、尿、粪，胸片，心电图均正常，右侧阴囊B超提示为鞘膜积液，精索、睾丸正常，故以右侧交通性鞘膜积液在充分术前准备下行连硬外麻作右侧精索鞘膜翻转术，术中见鞘膜囊壁明显增厚，向上探及有一通道，按压腹部见有清亮液体流出，认为是一交通性鞘膜积液，故作部分鞘膜切除和翻转术，在阴囊底部安置引流片一根，术后给予抗炎等对症治疗。切口Ⅱ/甲愈合，术后8天拆线，但安置引流片处术后一直有清亮液体流出，且以排尿时明显增多，类似尿液，右侧阴囊缩小不明显，B超检查提示右侧鞘膜积液可能。术后12天考虑为膀胱鞘膜瘘，做膀胱造影：常规置入导尿管，在放射科透视机下向膀胱注入造影剂(泛影葡胺30ml+生理盐水50ml)，平卧位时见膀胱充盈良好，站立位时见膀胱右前侧壁有造影剂向右侧阴囊流出，增大腹压见部分造影剂自阴囊瘘口流出体外，故诊断为膀胱鞘膜囊瘘。于次日在连硬外麻下行膀胱及阴囊探查术，术中见膀胱右前侧壁与右侧精索鞘膜囊相通形成一瘘管，切开瘘管，见瘘管内径约1cm长约5cm，故作瘘管切除及膀胱修补，向下探查见鞘膜囊壁明显增厚如膀胱壁组织，睾丸、精索正常。切除鞘膜囊组织，彻底止血，缝合切口。术后给予抗炎、止血、导尿等对症治疗。术后第7天拔除导尿管，患者排尿恢复正常，切口Ⅱ/甲愈合，拆线出院。术后回访3个月，患者排尿恢复正常，尿频、夜尿增多彻底解决，右侧阴囊逐渐缩小。

　　2 讨论

　　膀胱精索鞘膜囊瘘少见，因患者有同侧腹股沟斜疝修补术病史2次，当时手术条件比较差，均在局麻下进行的，且精索鞘膜积液是疝修补术后的常见并发症，但疝修补手术操作过程中误将膀胱壁和鞘膜损伤，从而逐渐形成膀胱鞘膜囊瘘，鞘膜囊在尿液的刺激下组织增生变性如膀胱组织，且尿液在鞘膜囊存留使鞘膜囊逐渐增大，且尤以排尿时或增大腹压时右侧阴囊肿大明显，因膀胱逼尿肌收缩时致部分尿液流向精索鞘膜囊，部分尿液自尿道排出体外，故每次排尿量少，且日排尿次数明显增多，加上患者为老年人，酷似前列腺增生症患者排尿不畅的临床症状。

　　本例误诊原因主要是症状和体征与交通性鞘膜积液酷似，且精索鞘膜积液为疝修补术后之常见并发症，常规阴囊肿大B超检查提示鞘膜积液，但未做鞘膜积液、术后引流液生化和膀胱造影检查，另膀胱排空后是耻骨后腹膜外器官，手术一般是难以损伤的[1]，而误诊为交通性鞘膜积液。然而总结本例经验教训，要求我们病史询问、分析要仔细、周全，尤其手术导致的副损伤和并发症的区别，术前积液生化检查提示积液的性质，术中对病灶的判断应该更客观、准确，这样才能尽可能避免误诊。

【参考文献】
  　1 张清洲.腹股沟斜疝疝囊为膀胱误诊为精索鞘膜积液1例.中国超声医学杂志,2001,17(4)：269.