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【摘要】 目的 研究血清白细胞介素-6(interleukin-6，IL-6)、白细胞介素-10(interleukin-10,IL-10)与亚临床绒毛膜羊膜炎和胎膜早破(premature rupture of membranes，PROM)的关系，从而进一步探讨PROM发病机制及预测预防PROM提供理论依据。方法 选取2009年4月-2010年12月，在本院系统产前检查并住院分娩的单胎头位足月妊娠破膜时间在12h之内的选择性剖宫产初产妇(无内外科疾病)45例为研究组;按照1：1 配对原则，选取同时期除胎膜早破外，其他如年龄、孕周、体重指数、职业、经济收入及营养状况等差异均无统计学意义(P>0.05)，选择性剖宫产初产妇45例为对照组。两组孕妇术前均取肘静脉血，用酶联免疫吸附试验(enzyme-1inked immunos orbent assay，ELISA)测定血清IL-6和IL-10含量;胎盘娩出后，于胎膜破裂部位至边缘处取胎膜，HE染色病理学检查确定亚临床绒毛膜羊膜炎分级。结果 (1)亚临床绒毛膜羊膜炎病理分级与胎膜早破呈正相关，相关系数为0.385。(2)血清IL-6含量与亚临床绒毛膜羊膜炎病理分级呈正相关，研究组相关系数为0.931，对照组相关系数为0.629。(3)血清IL-10含量在亚临床绒毛膜羊膜炎病理分级中差异无统计学意义(P>0.05)。结论 (1)亚临床绒毛膜羊膜炎是胎膜早破一个重要因素，孕期有效预防上行性感染，有利于降低胎膜早破发生率。(2)血清IL-6含量与亚临床绒毛膜羊膜炎病理分级呈正相关，其可能是炎细胞浸润的体现。(3)血清IL-10在亚临床绒毛膜羊膜炎状态下无明显抗炎作用。(4)血清IL-6含量大于14.450pg/ml可提示亚临床绒毛膜羊膜炎存在。
【关键词】 胎膜早破;亚临床绒毛膜羊膜炎;白细胞介素-6;白细胞介素-10
胎膜早破(premature rupture of membranes，PROM)是产科常见并发症之一，约占足月妊娠10%，早产的2.0%～3.5%[1]。由于胎膜破裂后，正常妊娠屏障作用消失，早产、新生儿窒息、脐带脱垂、宫内感染、产褥感染及新生儿感染等发生率皆升高，故寻找PROM病因、预防PROM发生，成为当前产科研究的热点问题之一。PROM常见的诱因有感染、胎位异常、头盆不称、外伤、羊水过多及双胎等，而细菌、病毒、支原体等感染引起的绒毛膜羊膜炎，是胎膜早破最重要的因素。但是在胎膜早破患有绒毛膜羊膜炎时，孕妇大多数无临床症状，TiufekchieVa[2]研究表明，临床上的宫内感染并不能真正反映宫内感染的发生率，因为有34.5%的胎膜早破患者处于亚感染状态而无临床表现。Adnani[3]研究表明亚临床感染可引起胎膜、胎盘及胎儿等一系列病理性改变，导致产科并发症。白细胞介素-6(interIeukin-6，IL-6)是由巨噬细胞、单核细胞、血管内皮细胞和中性粒细胞产生的炎性细胞因子，参与机体的炎性反应，被认为是诊断宫内感染的较好指标，其敏感性及特异性高。羊水IL-6≥17μg/L提示羊膜腔感染，但由于羊膜腔穿刺不易被孕妇接受，故取羊水测定受到限制[1]。目前大多研究表明血清IL-6可应用于胎膜早破和(或)合并绒毛膜羊膜炎监测，但尚未发现血清IL-6对亚临床绒毛膜羊膜炎病理分级监测价值的相关研究。IL-10与IL-6的作用相反，其抑制多种炎性细胞因子的合成，被认为是强有力的免疫和炎症抑制因子，参与人体的免疫、胚胎生长发育等一系列生理过程，但目前对IL-10在亚临床绒毛膜羊膜炎和胎膜早破中的监测价值尚未明确，存在两种不同观点。
故在此基础上，本课题结合亚临床绒毛膜羊膜炎病理分级，测定血清IL-6、IL-10含量。分析研究指标与亚临床绒毛膜羊膜炎和胎膜早破的关系，从而进一步为探讨PROM发病机制及预防PROM提供理论依据。
1 资料与方法
1.1 研究对象
选取2009年4月-2010年12月在本院系统产前检查并住院分娩的胎膜早破孕妇38例为研究组，破膜时间均不超过12h;同期选取38例作为对照组进行对照研究。
1.2 研究对象
纳入条件：(1)两组均为足月头位初产孕妇;(2)两组孕妇均选择性剖宫产(均未试产);(3)两组孕妇均无内外科疾病;(4)两组孕妇除胎膜早破外，其他如年龄、孕周、体重指数、职业、经济收入及营养状况等差异均无统计学意义(P>0.05)。
1.3 实验方法
1.3.1 血清IL-6和IL-10含量测定
采用酶联免疫吸附试验。
1.3.2 胎膜组织病理学检查
通过胎膜组织HE染色，在显微镜下观察炎细胞浸润情况，判断亚临床绒毛膜羊膜炎病理分级。
1.4 诊断标准
PROM诊断标准[4]、绒毛膜羊膜炎诊断标准[4]参考张志成主编《临床产科学》;亚临床型绒毛膜羊膜炎诊断标准[5]参考唐敏主编《胎盘病理学》。
1.5 统计学处理
用SPSS12.0软件处理，应用两样本t检验、卡方检验、非参检验及秩和检验，检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 血清IL-6含量
2.1.1 研究组血清IL-6含量
应用非参多个独立样本计量资料检验Kruskal-Wallis检验，χ2=29.633，P=0.000。故可认为血清IL-6含量在亚临床绒毛膜羊膜炎病理分级中具有统计学差异;应用秩相关，rs=0.931，P=0.000。故可认为血清IL-6含量与亚临床绒毛膜羊膜炎病理分级呈正相关，相关系数为0.931。
2.1.2 对照组血清IL-6含量
应用非参多个独立样本计量资料检验Kruskal-wallis检验，χ2=17.064，P=0.001。故可认为血清IL-6含量在亚临床绒毛膜羊膜炎病理分级中具有统计学差异;应用秩相关，rs=0.632，P=0.000。故可认为血清IL-6含量与亚临床绒毛膜羊膜炎病理分级呈正相关，相关系数为0.632。
2.1.3 研究组与对照组血清IL-6含量比较
应用非参两个独立样本计量资料检验，比较研究组与对照组，亚临床绒毛膜羊膜炎病理分级中血清IL-6含量，各组均P>0.05。故可认为血清IL-6含量在研究组与对照组间无统计学差异;应用秩相关，rs=0.113，P=0.52。故可认为血清IL-6含量改变与胎膜早破无关。
2.2 血清IL-10含量
2.2.1 研究组血清IL-10含量
应用非参多个独立样本计量资料检验Kruskal Wallis检验，χ2=15.179，P=0.002。故可认为血清IL-10含量在亚临床绒毛膜羊膜炎病理分级中具有统计学差异;应用秩相关，rs=-0.077，P=0.659。故可认为血清IL-10含量与亚临床绒毛膜羊膜炎病理分级无相关性。
2.2.2 对照组血清IL-10含量
应用非参多个独立样本计量资料检验Kruskal-wlallis检验，χ2=8.035，P=0.045。故可认为血清IL-10含量在亚临床绒毛膜羊膜炎病理分级中具有统计学差异;应用秩相关，rs=-0.302，P=0.78。故可认为血清IL-10含量与亚临床绒毛膜羊膜炎病理分级无相关性。
2.2.3 研究组与对照组血清lL-10含量比较
应用非参两个独立样本计量资料检验，比较研究组与对照组，亚临床绒毛膜羊膜炎病理分级中血清IL-10含量，各组均P>0.05。故可认为血清IL-10含量在研究组与对照组间无统计学差异，血清IL-10含量改变与胎膜早破无关。
2.3 Logistic回归分析
应用二项分类变量的Logistic回归分析，结果表明，亚临床绒毛膜羊膜炎病理分级每增加一个等级，胎膜早破的发病危险性增加3.051倍;血清IL-6含量大于14.450pg/ml可提示亚临床绒毛膜羊膜炎存在，且发生亚临床绒毛膜羊膜炎危险性增加3.051倍。
3 讨论
胎膜早破(premature rupture of membranes，PROM)是产科常见并发症之一，约占足月妊娠10%，早产的2.0%～3.5%[1]。是围产儿死亡的主要原因，寻找PROM病因、预防PROM发生，成为当前产科研究的热点问题之一。PROM常见的诱因有感染、胎位异常、头盆不称、外伤、羊水过多及双胎等，而细菌、病毒、支原体等感染引起的绒毛膜羊膜炎，是胎膜早破最重要的因素。Tiufekchieva[2]研究表明，临床上的宫内感染并不能真正反映宫内感染的发生率，因为有34.5%的胎膜早破患者处于亚感染状态而无临床表现。Adnani[3]研究表明亚临床感染可引起胎膜、胎盘及胎儿等一系列病理性改变，导致产科并发症。随着对分子生物学、多基因调控等更深入地认识，国内外学者对胎膜早破的病因研究已从单纯的机械力学、感染和胎膜本身结构改变深入到酶、细胞因子和基因水平。故本课题结合亚临床绒毛膜羊膜炎病理分级，测定血清IL-6、IL-10含量分析研究指标在胎膜早破和亚临床绒毛膜羊膜炎中的表达情况，进一步探讨胎膜早破发病机制，从而为预防胎膜早破发生提供理论依据。
3.1 亚临床绒毛膜羊膜炎与胎膜早破
感染是胎膜早破的重要原因，妊娠期生殖道感染一直是产科研究重点，大量研究论著表明妊娠期生殖道上行性感染可明显增加绒毛膜羊膜炎、胎膜早破、早产、胎儿窘迫、足月小样儿、羊水过少的发生率[3，6，7]。但胎膜早破并发绒毛膜羊膜炎大都处于亚临床感染状态，故临床上对其诊断有一定难度，经分娩后胎盘病理学检查和(或)胎儿检查方可确诊。感染程度与破膜时间密切相关，若破膜时间超过24h以上，感染率增加5～10倍。在临床工作中，破膜时间12h以上，常规给予抗生素预防感染[1]。故本课题选择破膜时间不超过12h，并以剖宫产终止妊娠者为研究对象，从而排除破膜时间、分娩方式对研究指标造成的干扰。本课题研究结果表明，亚临床绒毛膜羊膜炎病理分级与胎膜早破有相关性，且亚临床绒毛膜羊膜炎病理分级每增加一个等级，胎膜早破发病危险性增加3.051倍，故孕期加强保健，有效预防上行性感染，有利于降低亚临床绒毛膜炎及胎膜早破发生率。
3.2 血清
lL-6、IL-10与亚临床绒毛膜羊膜炎和PROM 妊娠是一个复杂的生理过程，在母胎免疫学说中，胎儿相对于母亲是一个抗原，母体处于相对的免疫耐受状态;当胎儿发育成熟，母体的排异反应导致分娩发动。细胞因子是妊娠过程中重要的辅助因子，促炎因子(如IL-6)与抗炎因子(IL-10)两者间的平衡，在妊娠维持和分娩发动过程中扮演了重要角色，当其含量异常增高或降低时均表现为病理妊娠。
lL-6是由巨噬细胞、单核细胞、血管内皮细胞和中性粒细胞产生的炎性细胞因子，参与机体的炎性反应，是目前研究较多的炎性细胞因子，被认为是诊断宫内感染的较好指标，其敏感性及特异性高。正常妊娠妇女子宫内蜕膜和绒毛组织富含单核细胞，成为其羊水及血中IL-6的重要来源。当羊膜腔感染时，高水平的IL-6在孕早期可导致流产、死胎，孕中期还可导致胎儿宫内生长受限(FGR)、早产、胎膜早破等。羊水IL-6≥17μg/L提示羊膜腔感染，但由于羊膜腔穿刺不易被孕妇接受，故取羊水测定受到限制[1]。目前大量研究表明，血清IL-6含量升高对早期诊断胎膜早破合并绒毛膜羊膜炎及预测分娩具有重要意义[8～10]，但尚未发现血清IL-6对亚临床绒毛膜羊膜炎病理分级监测价值的相关研究。
IL-10与IL-6的作用相反，它能抑制单核巨噬细胞的活化、迁移与黏附，同时抑制炎症因子的合成与释放，被认为是强有力的免疫和炎症抑制因子，参与人体的免疫、胚胎生长发育等一系列生理过程。MitcheIl[11]认为IL-10是一种抗炎细胞因子，故可有潜在的治疗性;并发现绒毛膜蜕膜处分泌的IL-10有抗炎作用，而羊膜处分泌的IL-10却有促炎作用，从而推断IL-10在绒毛膜面是负性调节，在胎儿面是正性调节。然而DudJey[12]研究表明，IL-10含量在早产、足月、绒毛膜羊膜炎中并无显著性差异，抗炎作用是微弱的。目前对IL-10在亚临床绒毛膜羊膜炎和胎膜早破中的监测价值尚未明确，存在两种不同观点。
在此基础上，本课题用ELISA法测量血清IL-6和IL-10含量，结果表明：(1)血清IL-6含量与亚临床绒毛膜羊膜炎病理分级呈正相关，但血清IL-10含量在亚临床绒毛膜羊膜炎病理分级中无统计学差异。(2)血清IL-6含量大于14.450pg/ml可提示亚临床绒毛膜羊膜炎存在。(3)血清IL-6、IL-10含量改变与胎膜早破无关。但应该提出本课题不足之处，由于样本含量小，使血清IL-6预测亚临床绒毛膜羊膜炎的可靠性降低，有待于进一步扩大样本量进行研究证实。
【参考文献】
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