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【关键词】 铅中毒 诊断与治疗
1病历摘要
患者，女，28岁，主因：“进食后呕吐伴腹胀4天”入院。患者既往多年便秘史，4年前剖宫产手术，4月前因便秘就诊查肠镜示：“结肠炎”。为减轻体重，1个月前于当地医院就诊后开始口服中药汤剂(具体方剂不详)。否认高血压、冠心病史，否认糖尿病史，否认药物过敏史。患者于入院前4天，开始出现进食后呕吐，呕吐物为胃内容物，无咖啡样物，伴腹胀，排气减少，仍有少量排便，无腹痛、腹泻，无咳嗽、发热，入院当天门诊行腹部B超示：“轻度脂肪肝”，腹平片示：“腹部肠管积气”，胃镜示：“食管炎，胆汁反流性胃炎”。入院查体：发育正常，营养中等，神志清楚，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，无口腔溃疡、牙齿片状脱落等。无肝掌及蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未及肿大。头颅外形正常，双侧瞳孔等大等圆，双肺呼吸音清，未及干湿啰音，心率72次/min，心音有力，率齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾未及，腹部未及包块，肠鸣音无亢进，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。入院后查血常规:WBC 4.38×109/L,N 67.5%,Hb 78g/L,PLT 198×109/L，尿常规：尿胆红素(+)，便常规未见明显异常。肝功γ-谷氨酰转肽酶37.1IU/L(11~50IU/L)，ALT 297.4 IU/L，AST 242.2 IU/L,ALB 42.2g/L,出凝血时间未见明显异常。病毒标志物阴性，自身系列阴性。腹部CT检查：胆囊泥沙样结石，右肾多发结石。腹平片可见气液平。钡餐示：胃肠蠕动减慢。患者转氨酶明显升高，胆红素正常，考虑肝损害。结合血常规示贫血，查网织红细胞百分比2.45，未成熟网织红细胞29，网织红细胞血红蛋白26。查血清铁22.77μmol/L，总铁结合力56.89μmol/L，铁蛋白169ng/ml，叶酸及维生素B12均在正常值范围，考虑患者为中度小细胞低色素性贫血。予抑酸，保肝降酶，改善食欲，减轻腹胀，促胃动力治疗，灌肠通便治疗，患者症状稍好转，但仍诉有腹胀，恶心，剑突下堵闷感，纳差。一周后患者出现下腹痛，脐周明显，初始疼痛程度较轻，为间歇性疼痛。随后疼痛程度及每次持续时间逐渐增加，转为持续性。肌注间苯三酚后可缓解。复查血常规:WBC 7.56×109/L,N 73.1%,Hb 79 g/L,PLT 200×109/L，肝功γ-GT102.5IU/L(11~50IU/L)，ALT 381.7 IU/L，AST 205.5 IU/L,ALB44.9g/L,复查自身系列阴性，查抗核抗体(-)，骨穿示：增生性贫血，可见点彩红细胞，淋巴细胞减少。遂查尿铅为98μg/L，确诊为中度铅中毒。给予EDTANa2Ca驱铅，金施尔康补充微量元素，及继续保肝降酶、抑酸、补液等治疗后，患者症状好转，未诉呕吐、腹痛，进食及二便正常。一周后复查肝功能γ-GT59.6IU/L(11~50IU/L)，ALT 34.8IU/L，AST 46.4IU/L, 1个月后血常规及肝功能完全正常。
2讨论
铅(lead,Pb)是人类最早使用的金属之一，就其引起的铅中毒危害，直至科技发展的今天仍未得到很好解决。工业性铅中毒占慢性职业中毒的首位;生活性铅中毒，如锡壶饮酒、误用铅污染食物或含铅中药引起中毒屡有发生;环境铅污染，如吸入含铅汽油[1]，亦可引起铅中毒。根据美国CDC Morbidity and Mortality Weekly Report(MMWR) May 27,2005/Vol.54/No.20,美国1～5岁儿童血铅≥10microg/dL，约有4.4%。因此，铅中毒已成为全球性公共卫生健康问题[2]。
2.1铅中毒的原因铅的吸收、分布和排出，正常人每日由饮食进入300μg铅，其中约有10%可被吸收，由呼吸道吸入的铅约有40%可被吸收，铅吸收后进入血液，分布于软组织如肝、脾、肾、脑等，以后铅在体内重新分布， 90%~95%的铅贮存于骨骼，吸收到体内的铅主要由肾排出，一小部分由粪便、唾液、汗、乳汁等排出，每日铅吸收量超过0.5mg可发生蓄积并出现毒性。血液、软组织中铅为可转运性铅，具有生物活性，其量超过正常，但尚无中毒症状时为铅吸收，过量铅可产生毒性，骨骼内铅为贮存铅，无生物活性，血铅、软组织铅与骨骼铅处于动态平衡状态，在感染、饮酒、酸中毒等情况下，骨骼中铅转运到血液和软组织可引起中毒。
2.2铅中毒的机制中毒机制：铅及其无机化合物的毒性与体内铅量有关，颗粒小的铅化合物容易由呼吸道吸入，集中溶解度大的铅化合物进入体内容易被吸收，因而毒性较大，铅在体内易与蛋白质的巯基结合，可抑制含巯基的酶，特别是有关血红素合成的几种酶。铅抑制红细胞δ-氨基-γ-酮戊酸脱水酶(ALAD)可使血清和尿中δ-氨基-γ-酮戊酸(ALA)增多，铅抑制粪卟啉原脱羧酶，引起尿中粪卟啉增多，铅抑制血红素合成酶，干扰铁与原卟啉结合成血红素，并影响血红蛋白的生成，结果幼红细胞内蓄积铁(形成环性铁粒幼细胞)和游离原卟啉(FEP)，游离原卟啉与锌螯合，形成锌原卟啉(ZPP)[3]。 铅中毒可见点彩虹细胞增多，这是由于铅抑制了红细胞嘧啶-5-核苷酸酶，使红细胞内嘧啶核苷酸降解发生障碍，同时也妨碍核糖体RNA的降解，结果红细胞内蓄积经部分降解的嘧啶核苷酸和核糖体RNA，形成嗜碱性点彩。 铅贴附在红细胞膜上，干扰Na+-K+-ATP酶，使红细胞脆性增加而易溶血。 近年发现ALA可通过血脑屏障，铅中毒时大量ALA进入脑组织能引起各种行为和神经的效应，机制可能是ALA与γ-氨酪酸(GABA)结构相似，可与GABA竞争突触后膜上GABA受体而影响GABA的功能。
2.3铅中毒的症状、体征
2.3.1神经系统 主要表现为神经衰弱、多发性神经病和脑病。 (1)神经衰弱，是铅中毒早期和较常见的症状之一，表现为头昏、头痛、全身无力、记忆力减退、睡眠障碍、多梦、昏迷患者等，其中以头昏、全身无力最为明显，但一般都较轻，属功能性症状。 (2)多发性神经病，可分为感觉型、运动型和混合型。感觉型的表现为肢端麻木和四肢末端呈手套袜子型感觉障碍。 (3)脑病，为最严重铅中毒。表现为头痛、恶心、呕吐、高热、烦躁、抽搐、嗜睡、精神障碍，昏迷等症状，类似癫痫发作、脑膜炎、脑水肿、精神病或局部脑损害等综合征。
2.3.2消化系统轻者表现为一般消化道症状，重者出现腹绞痛。 消化道症状包括口内金属味，食欲不振，上腹部胀闷、不适，腹隐痛和便秘，大便干结呈算盘珠状，铅绞痛发作前常有顽固性便秘作为先兆。腹绞痛为突然发作，多在脐周，呈持续性痛，阵发性加重，每次发作自数分钟至几个时。检查时，腹部平坦柔软，可有轻度压痛，无固定压痛点，肠鸣音减少，常伴有暂时性血压升高和眼底动脉痉挛[4]。
2.3.3血液系统主要是铅干扰血红蛋白合成过程而引起其代谢产物变化，最后导致贫血，多为低色素正常红细胞型贫血。
2.4铅中毒的诊断
2.4.1有密切铅接触史，无铅中毒的临床表现具有下列表现之一者：(1)尿铅≥0.34μmol/L(0.07mg/L、70μg/L)或0.48μmol/24h(0.1mg/24h、100μg/24h);(2)血铅≥1.9μmol/L(0.4mg/L、400μg/L,);(3)诊断性驱铅试验后尿铅≥1.45μmol/L(0.3mg/L、300μg/L)而<3.86μmol/L(0.8mg/L)者[5]。
2.4.2诊断及分级标准
2.4.2.1轻度中毒血铅≥2.9μmol/L(0.6mg/L、600μg/L)或尿铅≥0.58μmol/L(0.12mg/L、120μg/L);且具有下列一项表现者，可诊断为轻度中毒：(1)尿δ-氨基-γ-酮戊酸≥61.0μmol/L(8mg/L、8000μg/L)者;(2)血红细胞游离原卟啉(EP)≥3.56μmol/L(2mg/L、2000μg/L);(3)红细胞锌原卟啉(ZPP)≥2.91μmol/L(13.0μg/gHb);(4)有腹部隐痛、腹胀、便秘等症状。诊断性驱铅试验，尿铅≥3.86μmol/L(0.8mg/L、800μg/L)或4.82μmol/24h(1mg/24h、1000μg/24h)者，可诊断为轻度铅中毒。
2.4.2.2中度中毒 在轻度中毒的基础上，具有下列一项表现者：(1)腹绞痛;(2)贫血;(3)轻度中毒性周围神经病。
2.4.2.3重度中毒具有下列一项表现者：(1)铅麻痹;(2)中毒性脑病。
2.5铅中毒的鉴别诊断(1)铅中毒性腹绞痛，需要与其他急腹症鉴别，铅绞痛发作频繁，持续时间长，部位以下腹为主，但不固定，无腹胀，在疼痛缓解期间腹肌可放松，外周血中点彩红细胞增多，且可能有其他铅中毒的伴随症状，急性间歇型血卟啉病腹痛表现为与铅绞痛相似，鉴别点在于前者发病时尿中卟胆原大量增加，持续时间较长，而且无明显的铅吸收证据。 (2)铅中毒性贫血：急性贫血应与其他溶血性贫血鉴别，慢性贫血应与其他铁粒幼细胞性贫血、红细胞嘧啶5'核苷酸酶缺陷相鉴别。主要依靠铅接触史、铅吸收的证据以及其他铅中毒症状。
2.6铅中毒的治疗
2.6.1主要治疗方法对慢性铅中毒主要采用驱铅治疗。目前有肯定效果的络合剂驱铅作用强弱情况:CaNa3DTPA(钙促排灵) >CaNa2EDTA(依地酸钠钙)>ZnNa3DTPA(锌促排灵)>Na2DMS(二琉基丁二酸钠)、DMSA(二琉基丁二酸)>811(螯合羧酚)。
2.6.2具体方法如下CaNa2EDTA或CaNa3DTPA 1.0g，静脉滴注或静脉推注或肌肉注射(加2%普鲁卡因2ml)，每日1次，连续3天停药4天为1个疗程，一般3个疗程即可。Na2DMS 1.0g，静脉推注或肌肉注射(加2%普鲁卡因2ml)，每日1次，连用3天停药4天为1个疗程，一般3个疗程即可。DMSA 0.5g，口服，每日3次，连用3天停药4天为1个疗程，一般用3个疗程即可。
2.6.3铅绞痛治疗(1)驱铅治疗，至铅绞痛控制。(2)对症治疗，10%葡萄糖酸钙10ml，静推;阿托品0.5～1.0mg或654-2，10mg，肌注;腹部热敷;针灸足三里、中脘、内关、三阴交等。
2.7铅中毒的预后及预防
2.7.1生活环境改善生产条件，降低空气中铅浓度，生产设备应做到机械化、自动化，尽量减少铅尘、铅烟的接触， 加强防护与监督，避免意外食进过量的铅化合物，防止食用铅污染的食物和饮料，用含铅药物应严格控制剂量，不得过量。 培养良好的卫生习惯。减少手口接触频繁的动作，改变有可能将环境中的铅带入儿童体内的危险行为。
2.7.2防护措施应少食咸鱼、皮蛋，注意家庭饮水安全，早晨刚打开的自来水含铅量较高，最好放掉。 在环境铅污染严重地区，加强对孕妇预防性保护措施的健康教育，以减轻铅对胎儿的危害。 女性怀孕后最好不要再化妆，少接触含有铅的东西。 孕期充分补钙，可减少骨钙动员及骨铅释放，减轻胎儿铅暴露水平。牛奶、奶制品钙含量高，具有阻止铅吸收的功效，降低铅中毒发生的危险性，但喝牛奶并不能排掉铅。食用一些微量元素、钙含量高的食品会使人体内营养均衡，抵抗力增强，铅吸收就减少，所以对铅中毒有一定的预防作用。
【参考文献】
11Perron A,Grady KA.Applying Dixon and Dixon's Integrative Model for Environmental Health Research toward a critical analysis of childhood lead poisoning in Canada. ANS Adv Nurs Sci, 2010,33(1):1-16.
2Al Momen A.Get the lead out. The less exposure to this toxic metal, the better. Harv Ment Health Lett,2010,26(9):6-7.
3Jiao J,Lu G，Liu X.Reduction of blood lead levels in lead-exposed mice by dietary supplements and natural antioxidants. J Sci Food Agric,2011,91(3):485-491.
4Barber T,Jacyna M. Acute lead intoxication from medications purchased online presenting with recurrent abdominal pain and encephalopathy. J R Soc Med,2011,104(3) ：120-123.
5Corradi M,Goldoni M,Sabbadini F,et al.[Acute lead poisoning: a singular case of hemolytic anemia and lead colic]. Med Lav, 2011，102(3):243-249.