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【摘要】 目的如何满足患者对甲状腺术后切口外观及颈部肌组织功能恢复的要求。方法总结分析150例甲状腺手术切口及入路的选择，手术缝合技术和材料的选择。结果经颈正中线加颈侧方入路对颈部各解剖层次损伤最小，术野显露清晰，出血少，切口表面平坦，颈部各层组织功能恢复满意。结论颈前弧形切口加颈正中线与颈侧方入路行甲状腺手术治疗能最大限度地满足病人的美容要求，选择合适的缝合材料能减少切口瘢痕及皮下异物所导致的非特异性炎性反应。
【关键词】 kocher切口;颈正中线加颈侧方入路;可吸收缝线
随着国民经济的不断发展，人民的生活水平不断提高，病人对甲状腺手术后切口外观要求越来越高，对于我们临床外科医师应在保证甲状腺手术质量的同时，通过采用正确的手术切口及入路，最大限度地减少颈部各解剖层次的损伤，选择合适的缝合材料，减少切口瘢痕及其术后皮下组织异物，最大限度地满足病人的美容要求，提高其生活质量。本院自2005年起至今对150例患不同程度甲状腺疾病患者实施手术治疗，手术切口选颈前弧形切口(kocher切口)，显露甲状腺的入路以经颈正中线加侧方入路，经1~5年随访观察，患者术后恢复情况非常满意，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料本组患者150例，其中男性35例，女性115例。其中，单纯性甲状腺肿127例，甲状腺功能亢进15例，甲状腺癌8例，年龄26~75岁，平均年龄48.7岁。
1.2术前检查及处理所有患者术前均行超声及CT检查以明确病变部位，形态及与周围组织的解剖关系，术前均查甲功及其基础代谢率测定，对有甲功异常(亢进、甲减)患者，术前均予以治疗。
1.3切口选择及入路患者在气管插管静脉复合麻醉下取仰卧颈伸位，与胸骨切迹上方1~2cm沿皮纹方向做衣领状与皮纹平行的弧形切口，也称为kocher切口，在不影响操作的前提下，切口应尽量短，以满足病人的美观需求。一般至胸锁乳突肌内侧缘或中部即可。对于巨大甲状腺肿，有时需要将颈部弧形切口沿患侧胸锁乳突肌向上延长，以便充分显露。切开皮肤皮下组织至颈阔肌下的网状组织层，该处为一无血管的间隙。使用电刀仔细剥离以游离上方皮瓣，向上解剖至甲状软骨切迹，暴露全部甲状软骨，向下解剖至胸骨上凹，向外和向下牵引切口下方皮瓣，与邻近组织分离，向下达胸骨上凹，注意在游离上下皮瓣时一定要充分，特别是上下分离距离要达到最顶(底)部，避免损伤颈前静脉。沿颈白线切开颈深筋膜浅层及两侧舌骨下肌群之间较为疏松的筋膜和甲状腺峡部的外科被膜直达甲状腺峡部。沿胸锁乳突肌前缘切开筋膜浅层，沿此间隙向外游离胸锁乳突肌下疏松结缔组织，注意勿损伤颈内静脉，向内游离甲状腺被膜与舌骨下肌群间疏松组织，(对侧同法)至此，对甲状腺的显露已基本完成，不论何种手术只需将两侧胸锁乳突肌及两侧舌骨下肌群向左右两侧牵拉就能充分显露两侧甲状腺腺体。此入路的优点是不需结扎颈前静脉，无须切断舌骨下肌群，出血少术野清晰，术后颈前皮肤肿胀和疼痛较轻，伤口表面平坦[1~4]。
1.4甲状腺手术的缝合技术在缝合技术方面特别强调的是组织分层缝合要严密对合，忌留死腔，常用的缝合技术包括间断缝合、间断内翻缝合、间断褥式缝合。贯穿缝合和“8”字缝合主要用于重要甲状腺血管的缝扎处理，对于甲状腺大部或部分切除后，保留的部分甲状腺的缝合方法包括单纯结扎缝合、间断内翻缝合、间断褥式缝合等;无论采用何种缝合方法，缝合时一定要将缝线穿过甲状腺创面的底部，同时将甲状腺的固有被膜同时缝合，这样有利于止血，又能防止形成死腔，避免术后血肿形成。但应注意缝合不可过深，以防缝扎到甲状腺后方的喉返神经。对于颈白线及胸锁乳突肌内侧缘只需间断缝合3~4针即可，尽量减少线结，将皮下组织及颈阔肌作为一层间断缝合，应注意的是缝合时边距不宜过大，每针间距不超过0.5cm避免术后可能引起的较粗的瘢痕及缝合后局部出现上下缘凹凸不平，皮肤的缝合原则上要讲究美观，只要有可能，建议采用连续皮内缝合的方法缝合颈部皮肤。这样颈部皮肤既无针孔，又无皮肤间断缝合愈合后，切口皮肤区域的蜈蚣样改变。
1.5甲状腺手术的缝合材料甲状腺的缝合材料多年来临床沿用3-0或2-0丝线进行缝合。近年来，由于各种新的缝合的材料的不断问世，使甲状腺手术缝合材料有了更多的选择。人工合成可吸收缝合材料的广泛应用，使甲状腺手术后机体内无永久性缝线的存留，通常甲状腺手术可采用4-0人工合成多股编织可吸收缝线，进行甲状腺残留腺体及颈白线、颈阔肌皮下组织的缝合，目前认为人工合成可吸收缝线具有组织相容性好，易吸收，张力强度高等优点。对于颈部皮内缝合，建议选用可拆除的不可吸收缝线缝合。便于术后拆除，减少可吸收缝线的存留期间局部反应。
2结果
150例患者中有137例患者参与随访观察，随访时间为术后6个月~5年，随访率91.3%，随访中观察发现，137例患者在术后1年内，颈部切口已成一浅表皮纹状改变。颈部活动无明显影响，128例B超复查1年内可见小结节(线节)，1年后基本未发现线节，皮下亦无异物感，3~5年随访中有2例行第二次手术，均为结节性甲状腺瘤，对侧再生性，手术仍按上述方法进行，术后恢复满意，对于患者亦能满意接受该术式。
3讨论
随着人们生活水平的不断提高，病人对颈部手术后切口的外观形态要求也越来越高，作为临床外科医师应在保证甲状腺手术质量的同时，通过采用正确的手术切口及合理的手术入路选择合适的缝合材料减少切口瘢痕，降低其外显性最大限度地满足病人的美容要求，理想的甲状腺手术切口选择必须满足术野显露充分，便于操作，愈合后隐蔽美观的要求。颈前弧形切口(Kocher)切口，在不影响操作的前提下，切口应尽量短，两侧对称，以满足病人的美观需求，应当指出，虽然切口的长短和瘢痕大小能够影响外观，但一个偏移倾斜，左右比例失谐或弧线不佳的切口对视觉的冲击作用更大，因此，在做颈前弧形切口时，应尽量按人体美学的原则，力求颈部切口对称[5]。选择显露甲状腺的入路目前临床所应用的方式有多种，常见的有颈正中线入路、横断舌骨下肌群入路及颈侧方入路等，本院所进行的颈正中线加左或右侧方入路显露甲状腺的方法，在实际操作中可深切体会到，行该入路操作时，能最大限度地显露甲状腺体，对甲状腺体周围组织只做了局部的解剖，不损伤任何肌组织，对颈前浅静脉不做任何处理，保证了颈部浅层组织的血循环，利于术后恢复。运用该入路的优点是，不需结扎颈前浅静脉，无须切断舌骨下肌群，出血少，术野清晰，术后颈前皮肤肿胀和疼痛较轻，切口平坦，对于再次手术的病人易于寻找到正常或相对正常的解剖层次，且能同时兼顾处理两侧甲状腺病变。由于该入路对甲状腺前各解剖层次损伤小，所以在缝合时就非常简单，我们只要保证各层组织间的解剖层次不乱，就能达到术后颈部各肌层功能的近百分之百的恢复，再则，在缝合各层组织时应用人工合成可吸收缝合线，大大避免了术后切口下异物的存在，避免了因切口下线节造成局部的急慢性非特异性炎性反应，及异物肉芽肿和缝线窦道的形成。应当指出，在甲状腺手术的缝合技术和材料的应用方面，缝合技术最为重要。如果手术医生能够熟悉各种缝线的不同特点，及懂得如何选择，必将有助于获得最佳的切口愈合效果。
【参考文献】
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