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【摘要】 牙周-牙髓联合病变除了具有典型的牙周炎症状以外,还有牙髓炎的表现。研究表明,牙周、牙髓组织通过根尖孔、侧根管、副根管及牙本质小管等相互交通感染,从而出现两种疾病联合的症状和体征[1] 。由于是联合感染,目前就治疗的方法而言还存在一定的争论。本文就牙周- 牙髓联合病变的几种临床治疗方法作一综述。
【关键词】 牙周-牙髓联合病变;牙周治疗;根管治疗;综合疗法
【Abstract】Periodontal-endodonfic lesions not only have the typical symptoms of periodontitis, but also have pulpitis. Studies have shown that periodontal and pulp tissue through the apical foramen, the lateral pipe, vice root canal and dentinal tubes mutual traffic infection, and joint signs and symptoms of both diseases[1]. As it's a joint infection, the current treatment methods is still controversy. This article on periodontal-endodonfic lesions several clinical treatment are reviewed.
【Key words】periodontal-endodonfic lesions; periodontal treatment; root canal treatment; combination therapy
根据我国从2005年第三次全国口腔健康流行病学的调查结果显示，我国成人的口腔卫生差、牙周病患病率高：35~44岁和65~74岁中老年的牙周炎患病率分别为41.0%和52.3%[2]。随着现代生活水平的提高， 人们已经越来越关注自己的牙齿健康。近年来，牙周-牙髓联合病变在人群中比较常见， 且随着年龄的增长患病率呈上升趋势[3]。临床上牙周-牙髓联合病变同时存在着牙髓病和牙周病两种实质损害，因此， 其临床表现既有牙髓病的特点，又有牙周病的特点。所以， 在临床诊疗中有一定的难度[4]。
1诊断依据
牙周-牙髓联合病变的诊断依据[5]：(1) 原发性牙髓根尖周病继发牙周病： 牙髓无活力或活力异常; 牙周袋和根分叉区病变局限于个别牙; 与根尖周病变相连的牙周骨质破坏呈烧瓶形， 邻牙的牙周基本正常或病变轻微。 (2) 原发性牙周病继发牙髓病：患牙近期出现牙髓炎症状; 患牙未查出引发牙髓病的牙体硬组织损害; 患牙有深达根尖区的牙周袋或较为严重的根分叉病变; X 线片显示患牙有广泛的牙周组织破坏或根分叉病变。 (3) 牙周病变与牙髓病变并存：二者发生于同一个牙齿， 各自为独立病变。
2治疗方法
一般原则上,应根据患者情况按照不同种类先后进行牙髓、牙周病的治疗， 配合选用安全、可靠和有效的抗生素， 包括局部外用、口服或肌肉注射等。
2.1原发性牙髓根尖周病继发牙周病对于原发性牙髓根尖周病继发牙周病患者， 首先应采取根管治疗术， 给予过氧化氢液和生理盐水冲洗牙周袋; 对牙周袋进行刮治;调牙合、消除牙合创伤。
2.2原发性牙周病继发牙髓病对于原发性牙周病继发牙髓病患者， 冷热敏感者行牙周病的基础治疗， 洁治、刮治、牙周袋内壁刮治、冲洗调牙合消除继发性牙合创伤等， 如症状缓解可对暴露的根面脱敏治疗， 楔状缺损充填治疗;有牙髓炎患者可行根管治疗。
2.3牙髓病变与牙周病变并存对于牙周病牙髓病并存患者， 进行彻底的综合治疗——牙周牙髓联合治疗。另外，所有患者治疗完成后， 均要求保持良好的口腔卫生习惯， 定期复查。牙周出现炎症的要重新冲洗、洁治或刮治。
2.4辅助治疗
2.4.1盐酸米诺环素软膏的应用2%盐酸米诺环素软膏(商品名:派丽奥) 是一种广谱抗菌缓释制剂。在牙周基础治疗后用3 %双氧水和生理盐水交替冲洗牙周袋,将派丽奥软膏缓慢注入牙周袋内，至糊剂袋口溢出为止，每周1次，连续用药4周，同时，对患牙进行常规根管治疗，包括开髓、拔髓、预备直至进行完善根管治疗充填。牙周牙髓联合病变的同一牙齿中，牙周袋内和感染的牙髓内存在以厌氧菌为主的混合感染，两者感染和病变可以互相影响和扩散，增加了临床治疗的难度。盐酸米诺环素软膏是一种牙周局部缓释药物，主要成分为二甲胺四环素，其抗菌谱广、抗菌活性强、高效、长效、易渗透，比四环素抗菌作用强2～4倍。此药膏遇水变硬形成一层膜，可在牙周袋内缓慢释放其药物成分，并保持局部较高浓度达一周。实验证明使用盐酸米诺环素软膏后，不但牙周组织破坏程度减少，而且组织愈合更好，能显著缓解临床牙周症状。在牙周基础治疗和常规根管治疗后，局部使用盐酸米诺环素软膏辅助治疗牙周牙髓联合病变，使用方便、持久，能很好提高临床疗效[6]。
2.4.2丁硼乳膏的应用丁硼乳膏的主要成分为丁香酚和硼砂, 丁香酚通过与病原微生物的蛋白质结合, 使之凝固、变性及改变细胞壁的通透性, 导致细胞破裂或溶解, 从而抑制或杀死牙周来源的病原微生物, 而硼砂具有抑菌、防腐、清热、生津的药理作用[7]。教会患者正确使用丁硼乳膏( 涂抹患牙牙周局部) , 每次用量约1 cm 长的膏体, 滞留5 min, 每天3 次, 连用8 周。
3疗效判定标准
牙周-牙髓联合病变的治疗标准是根据患者治疗前后的自觉症状， 根尖周及牙槽骨吸收、牙周袋和牙齿松动度来进行比较[8]。有效： 临床症状消失， 牙周症状得到控制， 牙周袋深度接近正常，牙松动度减少或恢复正常， 无叩痛， 咀嚼功能良好， X 线片示牙槽骨有重建，根尖周病变已消失或基本消失; 好转：牙齿的自发痛消失， 轻叩痛、牙齿松动度有改善， 牙周袋深度变浅， X 线片显示牙槽骨仅部分修复， 咀嚼功能有所改善。无效： 有自觉症状、咬合无力、叩痛和牙周袋深度等牙周症状及牙齿松动度等无变化或加重， 不能行使咀嚼功能，X 线片示骨吸收破坏区扩大。有效率=(有效+好转) /牙颗数。
4讨论
牙周炎和牙髓炎是口腔疾病中常见的两种疾病， 分别发生在患者牙周和牙髓两个不同的组织。在组织学上,牙髓与牙周组织均起源于中胚叶组织，有密切的组织联系，成为生理与病理状况相互影响的基础[9]。在解剖学上，牙髓组织和牙周组织通过根尖孔、侧枝根管、副根管及牙本质小管等相互交通，所以， 二者的感染和病变可以互相影响和扩散， 容易导致联合病变的发生[10]。在临床中， 牙周-牙髓联合病变一般分为原发性牙周病继发牙髓病、原发性牙髓病继发牙周病及牙周牙髓联合疾病三种情况。其中原发性牙周病继发牙髓病最多，临床上同时兼有牙周炎的体征和牙髓炎的症状， 临床表现复杂，疗程长。因此，简单的牙髓或牙周治疗难以获得理想的治疗效果。由于病变的范围大，一般药物难以同时作用于髓腔和牙周组织，因而不易治愈[11]。所以，临床医生在治疗牙周-牙髓联合病变时，要尽量找出原发病因， 彻底消除感染源。对于牙周-牙髓联合病变的临床诊断， 首先要弄清原发病于牙髓、牙周或二者皆有， 鉴别诊断应从疼痛、牙髓活力、脓肿部位、牙周袋、瘘管、X线片、牙髓病及牙周病致病因素等多方面综合分析， 详细、全面的检查是准确诊断的基础[12]。病原位于牙周的患者， 除具有牙周病症状外， 还有牙齿无龋， 无修复体，伴有自发疼、刺激痛和咬合痛等牙髓病症状， X 线显示牙槽嵴顶点水平或垂直吸收; 病原位于牙髓的患者， 除具有牙髓症状外， 还伴有反复牙周脓肿发作、牙周溢脓、狭窄的盲袋、牙齿松动等牙周病症状， X 线片显示根尖、根周骨质疏松， 常有从根尖周区至牙槽嵴顶逐渐变宽的表现; 病原同时位于牙周、牙髓的患者， 其症状为既有深及牙髓的龋洞或充填物， 牙髓表现为炎症、变性或坏死， 又可见牙周宽大的盲袋， X 线片显示从根尖至牙槽嵴顶连续性破坏。总之， 牙周-牙髓联合病变患者的临床表现比较复杂， 在治疗过程中， 往往需要进行牙周和牙髓的综合治疗， 并配合选用有效可靠的抗生素。只要有医生的明确诊断及患者的早期治疗、良好的配合和养成良好的口腔卫生习惯， 是能够取得良好的治疗效果。牙周- 牙髓联合病变的患者往往由于牙髓炎症前来就诊，但经过根管治疗后急性症状一旦缓解，一些患者就会放弃牙周治疗。目前,就治疗的方法而言国外学者多数认为应该先做根管治疗[13]，2～3个月后复查，如临床和X线牙片检查发现病变无改善，则行牙周治疗;牙周治疗2～3个月再次复查[14]。国内学者则推崇尽量找出原发病变,积极地处理牙周、牙体两方面的病灶,彻底消除感染源[15 ] 。完善的根管治疗术不但可以清除感染牙髓、严密封闭根管系统，而且根充糊剂可向周围牙槽骨发挥其抗菌、消炎作用,促进新的牙周膜纤维形成及牙骨质和牙槽骨修复。彻底的牙周基础治疗可消除袋内感染，促进牙周组织愈合,改善患者的主观症状。因此，当牙周- 牙髓联合病变引起牙髓损害时，系统的牙周治疗配合完善的根管治疗才能获得较好的临床治疗效果。当牙槽骨吸收达根尖1/ 3 时，说明牙周病变已十分严重，治疗后多数患牙不能保留。
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