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首页医源资料库在线期刊中华医学研究杂志2012年第12卷第7期

腹腔镜胆囊切除术胆管损伤的围术期防治分析与体会

来源:中华医学研究杂志
摘要:【摘要】目的通过对基层医院腹腔镜胆囊切除术胆管损伤的探讨分析,找准其围术期预防对策,减少胆管损伤发生率。方法对本院1998年10月-2012年2月实施的15000例LC术中19例胆管损伤的围术期因素进行回顾性分析。结果胆管横断伤2例,汇合部分离性损伤2例。穿孔性胆管损伤2例,右侧副肝管损伤3例,胆囊管损伤4例,迷走......

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【摘要】  目的 通过对基层医院腹腔镜胆囊切除术胆管损伤的探讨分析,找准其围术期预防对策,减少胆管损伤发生率。方法 对本院1998年10月-2012年2月实施的15000例LC术中19例胆管损伤的围术期因素进行回顾性分析。结果 胆管横断伤2例,汇合部分离性损伤2例;穿孔性胆管损伤2例,右侧副肝管损伤3例,胆囊管损伤4例,迷走胆管损伤6例。19例全部治愈,其中17例随访1.5~6年,无严重并发症。结论 对LC术围术期的每一个环节高度重视,重视解剖变异、病理性异常、术式选择,警惕胆管损伤因素,仔细操作每一步骤,加强护理,合理处理并发症,达到减少胆管损伤的目的。

【关键词】  胆囊切除术,腹腔镜;围手术期,胆管损伤

  自腹腔镜胆囊切除术开展以来,胆管损伤问题因治疗费用高,容易产生医疗纠纷而备受关注。本文对本院1998年10月-2012年2月施行的15000例LC中19例胆管损伤的临床资料进行回顾性分析,就围手术期胆管损伤防治做一初浅分析探讨,现报告如下。

  1 资料与方法

  1.1 临床资料

  本组胆管损伤19例中男12例,女7例,23~75岁,平均40.1岁。急性结石性胆囊炎12例,萎缩性结石性胆囊炎2例,慢性结石性胆囊炎5例。19例中63%(12/19)发生在前10000例。

  1.2 损伤情况

  胆管横断伤2例,汇合部分离性损伤2例;穿孔性胆管损伤2例,右侧副肝管损伤3例,胆囊管损伤4例,迷走胆管损伤6例。19例中术中发现5例,术后1~7天发现14例(出现阻塞性黄疸性症状2例,胆漏症状12例)。

  1.3 处理方法

  横断伤2例中1例行胆管端端吻合T管支撑引流,1例行胆肠Roux-en-Y吻合;汇合部分离性损伤2例中1例行肝下引流,1例T管引流;穿孔性损伤2例行T管引流,肝下引流;右侧副肝管损伤3例,2例在腹腔镜二次进腹下确认予以结扎,1例在开腹情况下确认结扎,胆囊管损伤4例中3例腹腔镜进腹结扎,1例开腹结扎。迷走胆管漏6例中4例腹腔镜进腹结扎,2例开腹结扎。

  2 结果

  本组19例胆管损伤均治愈。行胆肠吻合1例,因纠纷术后一年余方拔管。胆管大部损伤T管引流管均在1.5~3个月拔管。肝下引流者均在5~28天拔除引流管。17例随访1.5~6年,平均3年以上。2例有短暂上腹部不适,应用抗生素1~7天症状消失。初期的1例横断伤行胆肠吻合术患者随访3~5年无不适应症状。1例胆囊管损伤为近期发生随访。

  3 讨论

  近年国外文献介绍美国77604例LC手术中胆管损伤的发生率为0.59%,国内综合报道0.37%,其发生率较早期文献为低,但仍高于开腹手术的胆管损伤率[1]。临床上若处理不当会给患者带来痛苦。也使医院在善后处理工作中处于尴尬地位。通过回顾性分析,探讨做好患者围术期各项工作,我们的体会如下。

  3.1 正确的选择手术适应证是基础

  (1)术前要完善相关检查,仔细评估及谨慎选择病例:对患有高血压糖尿病、心脏病但重要脏器功能良好经纠正后可以耐受手术,排除了胆管结石;胆囊呈慢性炎症,或急性胆囊炎炎症消退后行腹部B超和MR检查评估胆囊三角区结构清楚的患者考虑行LC;(2)术中、术后要根据情况适时中转开腹,否则容易发生或进一步加重并发症。

  3.2 由专门培训的专科医师从事该手术和保持设备性能良好是前提

  我们认为丰富的手术经验是保证手术成功,减少并发症的关键,只有不断积累经验,不断提高镜下辨别能力和提高操作技能,才能缩短学习曲线。LC对设备是高度依赖的,任何设备的性能达不到最佳状态或发生故障都会影响手术的安全性。

  3.3 精细的手术操作和防范意识是手术成功及预防胆管损伤的关键

  我们认为LC手术操作中要注意“正确牵引、顺序解剖、轻柔分离、预防电凝伤”。(1)正确的牵引是胆囊管与肝(胆)总管形成直角,避免胆囊管与肝(胆)总管形成“一顺并齐”而被误夹;顺序解剖先自哈氏袋外侧向下暴露出漏斗部及胆囊管,然后于哈氏袋后方钝性分离,以了解其后方有无管道上下走行,利用30°镜则更有利于后方的观察;(2)Calot三角分离宜贴近哈氏袋和胆囊管,须看清胆囊管、胆囊颈和移行部分漏斗部,旁边的淋巴结是识别标志;(3)对“冰冻样”纤维化的Calot三角区宜多用钝性分离,尤其是冲洗泵“边吸边分,边冲边分”,使术野清晰,且不易伤及管道;(4)防止电灼性损伤,使用电凝时需注意电流量、时限、次数的控制,Calot三角内尽量不用或少用电凝;(5)对于胆囊颈部结石嵌顿且哈氏袋与胆总管贴近、间隙小、粘连重、分离困难者,为避免胆管损伤可采用钝性分离法,钝性分离仍有困难者且胆囊管较短行哈氏袋切开“放出”结石,让出“余地”,往往分离胆囊管较容易。提倡应用30°腹腔镜,15°或90°直角分离钳[2]。LC确有困难或解剖不清时,应及时中转开腹。

  3.4 及时发现和处理并发症是减少进一步损伤的关键

  胆囊切除以后,要进一步检查肝外胆道的走向,有无出血、漏胆,有无解剖变异迷走胆管的损伤,有无肝脏及胃肠损伤[3]。检查有无漏胆宜用干的小纱布块。其次对切下的胆囊标本要仔细检查辨认钛夹的胆囊管是否正确,有无异常管道等。

  3.5 放置腹腔引流对及时发现和预防并发症十分重要

  根据临床经验主张LC放置引流的指征应当放宽,如果有导致引流不畅因素存在,或对手术“不放心”应放置引流。这样不但能引流出腹腔渗液,而且能及时发现出血、漏胆等并发症,也为一些严重并发症的进一步处理创造条件。

  3.6 周密细致的术后观察和护理是患者安全康复的保证

  LC风险较开腹大,并发症多,损伤隐蔽,发现晚,常常术中不易觉察,术后出现症状才被发现,有些并发症的发生与加重和没有得到及时术后观察和护理有直接关系。术后要重点观察有没有腹腔内出血、胆漏和黄疸的发生;护理要点是:密切注意观察生命体征变化,清醒后取半卧位,早期下床活动,早期饮食忌生、冷、硬。综上所述,LC已经是成熟的外科手术,只要我们把胆管损伤等并发症的预防放在第一位,认真做好患者围术期的每一个环节,严格掌握手术适应证,精细操作,及时发现和处理并发症,才能确保LC手术在基层医院的顺利开展。

【参考文献】
    1 胡三元.腹腔镜外科学.济南:山东科学技术出版社,2006:121.

  2 洪德飞,彭淑牗.腹腔镜肝胆胰脾外科手术操作与技巧.北京:人民卫生出版社,2008:4.

  3 吴广川,胡仙典.腹腔镜胆囊切除术胆管损伤的特点及诊治.中华肝胆外科杂志,2006,12(3):173.

  

作者: 张龙生,任海沧,陈 艳,郭方方作者单位:744000 甘肃 2013-2-26
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