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【关键词】 胃肿瘤 胃大部切除术 用药分析
胃癌是威胁我国人民健康的最常见的恶性肿瘤之一。最近有报道我国胃癌死亡呈上升趋势，男、女世界调整死亡率均居首位 [1，2] 。人口老化是胃癌死亡率上升的重要因素。早期胃癌是指组织局限于黏膜和黏膜下层，且不论有无局部淋巴结转移，经手术切除后预后良好，5年生存率可达85%以上。早期诊断对决定治疗方案和预后有十分重要的意义[3]。临床根据肿瘤浸润深度、生长方式、大体及组织学类型、肿瘤部位和淋巴结转移等选择个性化手术方案[4]。现就胃肿瘤合并胃大部切除术的用药进行探讨分析。目的是加强合理用药，增加疗效，延长患者生命，减少痛苦，提高其生活质量。
1 抗生素的应用
1.1 预防用药
预防给药应根据患者的具体情况选择适当的抗生素。预防给药应在手术前30min以内，采用非胃肠道途径给予一次剂量的抗生素便可提供整个手术过程中足够的组织浓度，过早用药没有必要，手术后预防性给药一般不需要，可能还有害[5]。但是对于手术野开放面积大、手术时间长、切除部位(如胃内)为非无菌状态或可能有感染倾向者必须要预防给药。一般认为，围手术期预防性用药，疗程越短越好，对手术时间长、有感染可能或术中可能有污染的手术，可于术前给药1次，术后给药原则上不超过3天[6～8]。疗程的不合理，表现为疗程过长或疗程过短。以手术前后预防用药时间过长导致疗程延长最多见。近年来外科领域推荐围手术期预防性应用抗菌药物，预防用药的目的在于预防手术过程中细菌侵入伤口或血液循环中导致感染。
1.2 合理应用抗生素的原则
合理应用抗生素的原则：(1)手术时间长，有感染的可能性;(2)高危因素;(3)植入人工材料;(4)使用时间，提供有效的血浆和组织浓度;(5)有细菌学支持;(6)单纯发热不是使用抗生素的指征。围手术期要加强无菌概念，预防性应用抗生素，具有很强的针对性，同时要严格控制适应证。
1.3 抗生素的选择
对抗生素的选择宜考虑杀菌力强、不良反应小、对感染菌株有针对性和有良好组织渗透力的药物[9] 。即要求对病原体有强大的抑杀活性 ;对宿主毒性最低。最近，瑞士巴塞尔大学附属医院采用一种通过检测血液中降钙素原的浓度来区分是细菌感染还是病毒感染，比传统检测方法准确性高，从而能进一步防止滥用抗菌药[10,11]。头孢曲松、头孢哌酮等第三代头孢菌素类抗菌活性强，尤其对肾脏基本无毒，对铜绿假单孢菌有较强的抗菌作用，但对金黄色葡萄球菌不及第一代，此类对粪链球菌都无效。头孢哌酮(cefoperazone,CPZ)主要随胆汁排泄，具有独特的胆道药代动力学活性。其他头孢菌素在胆汁中的浓度一般均<364μg/ml，而静注CPZ 1～2g后胆囊内胆汁最高浓度可达680μg/ml，胆总管中胆汁里的药物浓度可>6000μg/ml[12，13] 。因此对伴有胆囊感染的患者疗效更好，同时也可提高血中药物浓度，但在使用剂量上应适当调整。
1.4 防止细菌产生耐药的对策
防止细菌产生耐药的对策：合理用药;确定剂量和疗程;严格控制抗菌药物的局部应用、预防应用和联合应用;严格执行消毒隔离制度。常见的敏感菌株也可通过变异或者基因转移而获得耐药性[14，15]。因此合理应用抗生素，尽量减少毒副作用，防止产生耐药性和二重感染具有重要意义。过分依赖抗菌药物的功效而忽视人体内在因素是治疗失败的主要原因，因此用抗菌药物的同时必须尽最大努力使全身情况有所改善，各种综合措施如纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱，改善微循环，补充血容量，处理原发疾病和局部病灶等均不可忽视。只有多管齐下才能有效预防细菌耐药病灶的产生。
2 化疗药物的应用
2.1 化疗药物的选择
根据患者的肿瘤性质、病理学特点选用适当的化疗药物，常用的有铂类(如CBP、DDP、OXA)、亚叶酸钙、5-FU、丝裂霉素、环磷酰胺、异环磷酰胺、 长春碱、长春新碱等。在选择使用某药物时必须注意其毒副作用，几乎所有化疗药物均有胃肠道反应，不同程度的骨髓抑制。因此对胃部手术后要尽量选择胃肠道反应轻者并采取相应治疗措施，用药期间严格检查血象。另外辅助性化疗药如香菇多糖、美司钠、恩丹西酮、干扰素等也是常用药物。
2.2 联合化疗方案
选择个性化治疗方案，最佳用药疗程是治疗成功的准则。“多药耐药(MDR)是指肿瘤细胞对一种化疗药物产生耐药现象后会对非同类结构、细胞靶点和作用机制迥然不同的其他多种化疗药物产生交叉耐药”[16]。合理设计给药时机、给药顺序以求最大限度提高抗肿瘤特性而降低对正常细胞损伤。
3 其他
3.1 静脉给予营养药
因胃部术后患者短时间内不能进食，体质变弱，可根据具体情况选择输注706代血浆、脂肪乳、人血白蛋白等以补充能量、增强机体免疫力。
3.2 肠道营养
刘寒等[17]认为胃切除术后早期肠内营养对胃肠动力的恢复有促进作用，在条件允许的情况下，可考虑术后早期肠内营养。
【参考文献】
1 孙秀娣，牧人，周有尚，等.中国胃癌死亡率20年变化情况分析及其发展趋势预测.中华肿瘤杂志,2004,26(1):4-9.
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15 李传河，牛其云，李健.细菌对抗生素产生耐药性的分析.中华腹部疾病杂志，2004,4(10):736.
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17 刘寒，牛伟新，孙益红,等.胃次全切除术后早期肠内营养对胃肠动力的影响.中华消化杂志，2004,24(4):215-217.